Berita Acara PHO

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS PENATAAN RUANG DAN PERMUKIMAN

KEGIATAN APBD BIDANG PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
Jln. Willem Iskandar No. 9 Telepon (061) 6619431 – 6623480 Medan
Medan -20222
Medan, 24 Oktober 2014
Nomor : 06-A/SPP-PHO/Perkim.SU-APBD/2014 Kepada Yth.

Lamp : - Kuasa Pengguna Anggaran
Perihal : Serah Terima Pekerjaan Bidang Perumahan dan Permukiman
Dinas Penataan Ruang dan Permukiman
Sumatera Utara Tahun Anggaran 2014
di-
MEDAN
Memperhatikan Surat Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Provinsi Sumatera Utara Nomor
79/CV-YJ/XI/2017 tanggal 24 Oktober 2014,perihal Penyelesaian pekerjaan pada
Paket Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh
Provinsi di Kab. Samosir
Sumber Dana : APBD PROVINSI SUMATERA UTARA TA. 2017
yang telah selesai dilaksanakan, maka dengan ini diminta kepada Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada
Bidang Perumahan dan Permukiman Dinas Penataan Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara
Tahun Anggaran 2014 agar dapat memproses pelaksanaan penilaian/pemeriksaan terhadap pekerjaan
dimaksud sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian disampaikan untuk diketahui atas perhatiannya diucapkan terima kasih

PROVINSI SUMATERA UTARA
BIDANG PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Ir. IDA MARIANA, M.Si

PEMBINA Tk. I
Tembusan NIP. 19601125 199203 2 001
1. Penyedia Jasa CV. SYARAT TUJUH-TUJUH
P
E
M DINAS PENATAAN RUANG DAN PERMUKIMAN
E KEGIATAN APBD BIDANG PERUMAHAN
R Jln. Willem Iskandar No. 9 Telepon (061) 6619431 DAN PERMUKIMAN
– 6623480 Medan
I
N
T BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
A Nomor: ........................................................
H
K Pada hari ini ............................................................................................................... tahun Dua rib
A empat belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
B 1. Nama : Ir. IDA MARIANA, MSi.
U Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Perumahan dan PermukimanDinas Penataan
P Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2014
A Alamat : Medan
T selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
E
N 2. Nama : Ahmad Syukri Helmi Lubis
S Jabatan : Direktur CV. Garuda Nusantara
A Alamat : Jl. Kemiri II Gg. Pinang No. 5 H
M selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
O
SI Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dan PIHAK PERTAM
R telah menerima penyerahan dari PIHAK KEDUA yaitu:
D Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi

Kab. Samosir
I No. Kontrak
Tanggal
: 602.4/23-KP.SU/2017
: 08 Agustus 2017
N Nilai Kotrak : Rp -
A Pelaksana :
Tujuh Ratus Tujuh Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah
CV. Garuda Nusantara
S Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan seperlunya
P
Medan, tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas
E
K PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
E DINAS PENATAAN RUANG DAN PERMUKIMAN

R BIDANG PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

J
A
A Ir. IDA MARIANA, MSi. Ahmad Syukri Helmi Lubis
N NIP.19600309 199111 1 001 Direktur
U
M
U
M
Jal
an
Si
m
INSI SUMATERA UTARA
ATAAN RUANG DAN PERMUKIMAN
Iskandar No. 9 Telepon (061) 6619431 – 6623480 Medan
ARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

or: ........................................................
............................................................................ tahun Dua ribu

ngan di bawah ini :
a Anggaran Bidang Perumahan dan PermukimanDinas Penataan

ukiman Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2014
AK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dan PIHAK PERTAMA

HAK KEDUA yaitu:
dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi di
sir
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
BIDANG PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
.PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN ANGGARAN 2014
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor: 023/PHO/Perkim.SU-APBD/2014
Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh sembilan bulan Oktober tahun Dua ribu empat belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Panitia Serah Terima Pekerjaan
Nama : 1. M. Ali Rambe, ST.
2. Agus Tiawan Setiadi
3. Percaya Surbakti, SH
Berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Perumahan dan
Permukiman Dinas penataan Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara
Nomor : ........................................ tanggal .......................... 2014 tentang "Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Bidang Perumahan dan Permukiman Dinas
Penataan Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2014",
Alamat : Medan
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2 Nama : Ahmad Syukri Helmi Lubis

Jabatan : Direktur CV. Garuda Nusantara
Alamat : Jl. Kemiri II Gg. Pinang No. 5 H
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua Belah pihak berdasarkan :

a. Kontrak Nomor : 602.4/23-KP.SU/2017 tanggal 08 Agustus 2017
b. Surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor: 06-A/SPP-PHO/Perkim.SU-APBD/2014 tanggal 24

Oktober 2014 perihal Perintah Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Dengan ini menyatakan :
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua, telah bersama sama melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan
untuk:
Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi di
Kab. Samosir
No. Kontrak : 602.4/23-KP.SU/2017
Tanggal : 08 Agustus 2017
Nilai Kotrak : Rp. -
Terbilang : Tujuh Ratus Tujuh Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah
Pelaksana : CV. Garuda Nusantara
2. Dari Hasil Pemeriksaan bahwa Perusahaan yang bersangkutan telah melaksanakan kegiatan
pekerjaan Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi di Kab.
Samosir, Sumber Dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Sumatera Utara
Tahun Anggaran 2014, dan dapat diterima dengan baik
3. Hasil Pemeriksaan tersebut dituangkan dalam tabel pemeriksaan (terlampir) dimana hasil
pekerjaan yang terdapat baik dan sesuai dengan Kontrak diberi tanda ( V ) selanjutnya diserahkan
Pihak Kedua , sedangkan pekerjaan yang Tidak sesuai dengan Kontrak diberi tanda ( X ).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Medan, tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PHO)

Bidang Perumahan dan Permukiman
Dinas Penataan Ruang dan Permukiman
Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2014
Err:509
Ahmad Syukri Helmi Lubis 1. M. Ali Rambe, ST.

Direktur NIP. 19760607 200901 1 001
2. Agus Tiawan Setiadi

NIP. 19820419 200502 1 001
3. Percaya Surbakti, SH
NIP. 19721120 200701 1 004
DIKETAHUI/DISETUJUI
0
Ir. IDA MARIANA, MSi.

NIP.19600309 199111 1 001
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KEGIATAN APBD BIDANG KAWASAN PERMUKIMAN
Jln Jenderal Besar Abdul Haris Nasution No.20 Pangkalan Masyhur
MEDAN -20143
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (P H O)
Bidang Kawasan Permukiman

Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Provinsi Sumatera Utara
Paket Pekerjaan :
Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi di Kab.
Samosir
Nomor Kontrak : 602.4/23-KP.SU/2017

Tanggal Kontrak : 08 Agustus 2017
Nomor Addendum Kontrak : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017

Tanggal Addendum Kontrak : 23 Agustus 2017
Nilai Kontrak :
Rp 770,346,000
Kontraktor Pelaksana :
SUMBER DANA :
APBD PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN ANGGARAN 2017
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
KEGIATAN BIDANG KAWASAN PERMUKIMAN BERITA ACARA

DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN PROVSU SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Nomor : 126/BA-STP/KP.SU/2017
Permukiman Kumuh Provinsi di Kab. Samosir Tanggal : 04 Desember 2017
Lokasi : Kelurahan Pasar Pangururan & Desa Lumban Lampiran : 1 (satu) berkas
Suhi, Kec. Pangururan
Pada hari ini, Senin Tanggal Empat Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (28-11-2017), kami yang berta
tangan di bawah ini :
I. Nama : Ir. SUHERMAN

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Kawasan Permukiman Dinas Perumahan dan Kawa
Permukiman Provsu Tahun Anggaran 2017
Alamat : Jln. Jenderal Besar Abdul Haris Nasution N0. 20 Pangkalan Masyhur
selanjutnya disebut sebagai : ----- PIHAK KESATU -----
II. Nama : Ahmad Syukri Helmi Lubis

selanjutnya disebut sebagai : ----- PIHAK KEDUA -----
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian/Kontrak : 602.4/23-KP.SU/2017 Tanggal 08 Agustus 2017
2. Addendum Kontrak : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017 Tanggal 23 Agustus 2017
3. Berita Acara Opname Pekerjaan : 600/715-BA.OP/KP.SU/2017 Tanggal 04 Desember 2017
4. Berita Acara Panitia Penerima Hasil : 600/715-BA.PPHP/KP.SU/2017 Tanggal 04 Desember 2017
Pekerjaan
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan dengan ketentu
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima dari PI
KEDUA atas hasil pekerjaan yang telah selesai sebagai berikut :
1. Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Ku
2. Lokasi : Kelurahan Pasar Pangururan & Desa Lumban Suhi, Kec. Pangururan
3. Departemen/Instansi/Unit Kerja : Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Provsu
4. Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara TA. 2017
5. Nilai Kontrak : Rp 770,346,000
( Tujuh Ratus Tujuh Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Enam
Rupiah )
Pasal 2
Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini dilampirkan dokumen administrasi yang te
dari :
1. Berita Acara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
2. Berita Acara Opname Pekerjaan
3. Sertifikat Bulanan
4. Laporan Harian, Laporan Mingguan, Laporan Bulanan
5. Asbuilt Drawing dan Foto Dokumentasi
Pasal 3
sesui dengan Surat Pernjanjian, maka PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas segala kerusakan penyempurn
dan pemeliharaan serta cacat-cacat tersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu 180 (seratus delapan puluh)
kalender terhitung sejak tanggal 04 Desember 2017 sampai dengan 26 Mei 2018
Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 7 (tujuh) u
dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. Garuda Nusantara Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Perumahan dan Kawasan Permukima
Provinsi Sumatera Utara
Ahmad Syukri Helmi Lubis Ir. SUHERMAN

Direktur NIP.19600309 199111 1 001
BERITA ACARA
AH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
126/BA-STP/KP.SU/2017
Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (28-11-2017), kami yang bertanda
una Anggaran Bidang Kawasan Permukiman Dinas Perumahan dan Kawasan

Provsu Tahun Anggaran 2017
Garuda Nusantara
g. Pinang No. 5 H
602.4/23-KP.SU/2017 Tanggal 08 Agustus 2017

602.4/23-ADD01-KP.SU/2017 Tanggal 23 Agustus 2017
600/715-BA.OP/KP.SU/2017 Tanggal 04 Desember 2017
600/715-BA.PPHP/KP.SU/2017 Tanggal 04 Desember 2017
sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan dengan ketentuan -
Pasal 1
da PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima dari PIHAK

ah selesai sebagai berikut :
Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh
Kelurahan Pasar Pangururan & Desa Lumban Suhi, Kec. Pangururan
Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Provsu
APBD Provinsi Sumatera Utara TA. 2017
( Tujuh Ratus Tujuh Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Enam Ribu
Rupiah )
Pasal 2
erah Terima Pertama Pekerjaan ini dilampirkan dokumen administrasi yang terdiri
asil Pekerjaan
an, Laporan Bulanan

entasi
Pasal 3
PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas segala kerusakan penyempurnaan

ersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu 180 (seratus delapan puluh) hari
esember 2017 sampai dengan 26 Mei 2018
Pertama Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 7 (tujuh) untuk
PIHAK KESATU
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
Ir. SUHERMAN
NIP.19600309 199111 1 001
MEDAN -20143
LAPORAN
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

Paket Pekerjaan :
Samosir
Nomor Kontrak : 602.4/23-KP.SU/2017

Nomor Addendum Kontrak : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017

Nilai Kontrak :
Rp 770,346,000
SUMBER DANA :
TAHUN ANGGARAN 2017
BIDANG KAWASAN PERMUKIMAN
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN ANGGARAN 2017
Medan, 04 Desember 2017
Nomor : 600/715-LHP.PPHP/KP.SU/2017 Kepada Yth. :

Lamp : - Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Sifat : Penting Bidang Kawasan Permukiman
Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Provsu
di -
MEDAN
Sehubungan dengan surat dari Kuasa Pengguna Anggaran Nomor 600/001.A-KP.SU/2017 tanggal 01
Desember 2017, perihal Perintah Pemeriksaan Hasil Pekerjaan untuk :
Nomor/Tanggal Kontrak : 602.4/23-KP.SU/2017, tanggal 08 Agustus 2017
Nomor/Tanggal Addendum : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017, tanggal 23 Agustus 2017
Kontrak
Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara TA. 2017
maka dengan ini kami sampaikan laporan hasil pemeriksaan untuk paket pekerjaan tersebut diatas,
yang dituangkan dalam Berita Acara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Nomor 600/715-
BA.PPHP/KP.SU/2017 tanggal 04 Desember 2017, serta lampiran Berita Acara sebagai rincian.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

Bidang Kawasan Permukiman'
M. Ali Rambe, ST.

NIP. 19760607 200901 1 001
BERITA ACARA
KEGIATAN BIDANG KAWASAN PERMUKIMAN BERITA ACARA

DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN PROVSU PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Nomor : 600/715-BA.PPHP/KP.SU/2017
Permukiman Kumuh Provinsi di Kab. Samosir Tanggal : 04 Desember 2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Lokasi : Kelurahan Pasar Pangururan & Desa Lumban Suhi, Kec. Pangururan
Pada hari ini, Senin Tanggal Empat Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (28-11-2017), kami yang bertanda tangan
di bawah ini, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepada Dinas
Perumahan dan Kawasan Permukiman Nomor 061.1/ 689 - PKP.PROVSU/2017 Tanggal 17 April 2017, telah mengadakan
pemeriksaan hasil pekerjaan untuk :
Paket Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi di
Kab. Samosir
DPA - SKPD : 1.04.1.04.01.23.06.5.2.3.59.05
Nomor/Tanggal Kontrak : 602.4/23-KP.SU/2017 Tanggal 08 Agustus 2017
Nomor/Tanggal Addendum Kontrak : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017 Tanggal 23 Agustus 2017
Nilai Kontrak : Rp 770,346,000
( Tujuh Ratus Tujuh Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah )
Kontraktor Pelaksana : CV. Garuda Nusantara
Jl. Kemiri II Gg. Pinang No. 5 H
Berdasarkan hasil pemeriksaan pekerjaan di lapangan pada hari Senin Tanggal Empat Bulan Nopember Tahun Dua Ribu
Tujuh Belas (28-11-2017), kontraktor dinyatakan telah menyelesaikan pekerjaan fisik dengan baik dan cukup (100 %),
hasilnya dapat diterima dan dapat dilaksanakan Serah Terima Pertama Pekerjaan, serta dapat dibayarkan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak, perbaikan kerusakan dan pemeliharaan hasil pekerjaan menjadi tanggungjawab
kontraktor pelaksana selama masa pemeliharaan.
Demikian Berita Acara Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Kontraktor Pelaksana PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

CV. Garuda Nusantara No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. M. Ali Rambe, ST. Ketua 1. …………………

2. Agus Tiawan Setiadi Sekretaris 2. ………………….
3. Percaya Surbakti, SH Anggota 3. …………………
Ahmad Syukri Helmi Lubis

Direktur
Disetujui Oleh : Mengetahui :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kawasan Permukiman Bidang Kawasan Permukiman
Jonathan Tobing, ST. MT. Ir. SUHERMAN

NIP. 19720829 200604 1 005 NIP.19600309 199111 1 001
Lampiran I : Berita Acara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Nomor : 600/715-BA.PPHP/KP.SU/2017
Tanggal : 04 Desember 2017
Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi di Kab. Samosir
Pemeriksaan administrasi dilaksanakan oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP), pada hari Senin Tanggal Empat Bulan
Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (28-11-2017). Adapun unsur kelengkapan administrasi yang diperiksa antara lain :
Hasil Pemeriksaan
No. Uraian Administrasi
Ada Tdk ada
1 2 3 4
A. Dokumen Kontrak
1. Nomor Kontrak : 602.4/23-KP.SU/2017
√
2. Nomor SPMK : 602.5/36-KP.SU/2017
√
3. Nomor Addendum Kontrak : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017
√
B. Administrasi Proyek
1. Laporan Harian √
2. Laporan Mingguan √
3. Laporan Bulanan √
4. Back Up Data (Perhitungan kuantitas) √
5. As Built Drawing (Gambar terlaksana) √
6. Sertifikat Bulanan √
7. Foto Dokumentasi √
8. Data pendukung (bila ada) -
KESIMPULAN LENGKAP
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

Tahun Anggaran 2017
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. M. Ali Rambe, ST. Ketua 1.
……………
NIP. 19760607 200901 1 001
…
2. Agus Tiawan Setiadi Sekretaris 2.
……………
NIP. 19820419 200502 1 001
…
3. Percaya Surbakti, SH Anggota 3.
……………
NIP. 19721120 200701 1 004
…
Lampiran II : Berita Acara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Nomor : 600/715-BA.PPHP/KP.SU/2017
Tanggal : 04 Desember 2017
Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi di Kab. S
Nomor/Tanggal Add-Kontrak : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017 Tanggal 23 Agustus 2017
Nilai Kontrak : 770,346,000
Pemeriksaan lapangan dilaksanakan oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) bersama-sama dengan Kontraktor Pelak
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) dan Pengawas Lapangan, pada hari Senin Tanggal Empat Bulan Nopember Tahun
(04 Desember 2017). Adapun unsur pekerjaan yang diperiksa antara lain :
Sesuai Kontrak
No. Uraian Pekerjaan
& Add-Kontrak
A. PEKERJAAN PENDAHULUAN
Sewa Gudang Bahan √
Pemasangan Papan Proyek dan Dokumentasi √
Pengamanan Utilitas Umum √
Uji Mutu Beton √
PEKERJAAN JALAN CONBLOK = 173 M2

Urugan Pasir √
Pasangan Conblok #8cm, Bata Beton Mutu B √
Cor Beton Mutu K125 √
Rekondisi Jalan & Plat, Beton Mutu K175 √
PEKERJAAN SALURAN TYPE 50/30 = 14 M

Membongkar Saluran Lama √
Galian Tanah √
Urugan Pasir √
Bekisting √
Tutup Saluran sepjg. 8 M √
Plat Beton √
Meninggikan Dinding Saluran sepjg. 30 M √
PEKERJAAN SALURAN TYPE 90/70 DI GG. SOSOR LB. PEA = 74 M

Galian Tanah dan Dibuang √
Urugan Pasir √
Bekisting √
Cor beton mutu K175 √
Plesteran √
Tutup Saluran sepjg 66 M √
Plat Deuker √
Rekondisi Jalan sepjg. 68 M √
PEKERJAAN SALURAN TYPE 40/30 DI GG. SOSOR LB. PEA = 17 M

Sesuai Kontrak
& Add-Kontrak
Urugan Pasir √
Bekisting √
Plesteran √
PEKERJAAN SALURAN TYPE 55/40 DI GG. SOSOR LB. PEA = 15,5 M

Urugan Pasir √
Bekisting √
Plesteran √
Plat Deuker sepjg 3,5 M √
PEKERJAAN NORMALISASI SALURAN = 19 M

Galian Tanah/Lumpur dan Dibuang √
PEKERJAAN SALURAN TYPE 40/25 = 148 M

Urugan Pasir √
Bekisting √
Plat Beton sepjg. 5,5 M √
B. BAK KONTROL Uk. 130x80 = 1 UNIT

Pasir Urug √
Bekisting √
√
PEKERJAAN JALAN CONBLOK = 1.050 M2
Urugan Pasir √
Pasangan Conblok #8cm, Bata Beton Mutu B √
Pasangan Cansteen √
Kesimpulan : Pekerjaan Fisik Selesai 100% sesuai Kontrak & Addendum Kontrak.
No. Nama Jabatan

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) :
1. M. Ali Rambe, ST. Ketua PPHP
2. Agus Tiawan Setiadi Sekretaris PPHP
3. Percaya Surbakti, SH Anggota PPHP
Unsur Proyek :
Sesuai Kontrak
& Add-Kontrak
4. Jonathan Tobing, ST. MT. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
5. Johan Syahrizal Staf Teknis
6. Hasyim Rahby Inspector Lapangan
7. Ahmad Syukri Helmi Lubis Direktur CV. Garuda Nusantara

gkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi di Kab. Samosir
gururan & Desa Lumban Suhi, Kec. Pangururan
Tanggal 08 Agustus 2017
SU/2017 Tanggal 23 Agustus 2017
uluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah )

a
sil Pekerjaan (PPHP) bersama-sama dengan Kontraktor Pelaksana, disaksikan oleh

angan, pada hari Senin Tanggal Empat Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
tara lain :
Tidak Sesuai
Kontrak & Add- Keterangan
Kontrak
Tidak Sesuai
Kontrak
00% sesuai Kontrak & Addendum Kontrak.
Tanda Tangan
Tidak Sesuai
Kontrak
BERITA ACARA OPNAME PEKERJAAN
Nomor : 600/715-BA.OP/KP.SU/2017
KEGIATAN BIDANG KAWASAN PERMUKIMAN BERITA ACARA OPNAME PEKERJAAN
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN PROVSU
Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Nomor : 600/715-BA.OP/KP.SU/2017
Kumuh Provinsi di Kab. Samosir Tanggal : 04 Desember 2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Pada hari ini, Senin Tanggal Empat Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (04 Desember 2017), kami yang berta
di bawah ini :
I. Unsur Proyek
Nama : 1. Jonathan Tobing, ST. MT. Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegia
2. Johan Syahrizal Jabatan : Staf Teknis
3. Hasyim Rahby Jabatan : Inspector Lapangan
II. Kontraktor Pelaksana
Nama : Ahmad Syukri Helmi Lubis
Bersama sama telah melakukan opname/pemeriksaan pekerjaan untuk :
1. Paket Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provin
Samosir
2. Lokasi : Kelurahan Pasar Pangururan & Desa Lumban Suhi, Kec. Pangururan
3. Departemen/Instansi/Unit Kerja : Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Provsu
4. Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara TA. 2017
5. Nomor/Tanggal Kontrak : 602.4/23-KP.SU/2017 Tanggal 08 Agustus 2017
6. Nomor/Tanggal Addendum Kontrak : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017 Tanggal 23 Agustus 2017
7. Nilai Kontrak : Rp 77
8. Kontraktor Pelaksana : CV. Garuda Nusantara
Jl. Kemiri II Gg. Pinang No. 5 H
Berdasarkan opname/pemeriksaan pekerjaan tersebut, kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan seluruh pek
dengan baik dengan progres pekerjaan mencapai 100 % (fisik selesai), sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak dan A
Kontrak tersebut diatas. Untuk itu dapat dilaksanakan proses Serah Terima Pertama atas hasil pekerjaan tersebut.
Sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak, perbaikan kerusakan dan pemeliharaan hasil pekerjaan menjadi tanggungjawab
pelaksana selama masa pemeliharaan.
Berdasarkan Berita Acara Opname Pekerjaan ini dan sesuai Surat Perjanjian/Kontrak dan Addendum Kontrak tersebut di
tagihan dapat dibayarkan sesuai Sertifikat Bulanan dan peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Opname Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Kontraktor Pelaksana No. Unsur Proyek Tanda Tangan
CV. Garuda Nusantara 1. Jonathan Tobing, ST. MT. 1.
………………………………
2. Johan Syahrizal 2.
………………………………
Ahmad Syukri Helmi Lubis 3. Hasyim Rahby 3.

Direktur ………………………………
Mengetahui :
Ir. SUHERMAN
NIP.19600309 199111 1 001
CARA OPNAME PEKERJAAN
r : 600/715-BA.OP/KP.SU/2017
BERITA ACARA OPNAME PEKERJAAN
600/715-BA.OP/KP.SU/2017
Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (04 Desember 2017), kami yang bertanda tangan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Staf Teknis
Inspector Lapangan
aris Nasution N0. 20 Pangkalan Masyhur
ara
5H
n pekerjaan untuk :
dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi di Kab.
n Pasar Pangururan & Desa Lumban Suhi, Kec. Pangururan

umahan dan Kawasan Permukiman Provsu
ovinsi Sumatera Utara TA. 2017
KP.SU/2017 Tanggal 08 Agustus 2017
ADD01-KP.SU/2017 Tanggal 23 Agustus 2017
770,346,000
atus Tujuh Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah )
da Nusantara
II Gg. Pinang No. 5 H
ut, kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan seluruh pekerjaannya

00 % (fisik selesai), sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak dan Addendum
proses Serah Terima Pertama atas hasil pekerjaan tersebut.
erusakan dan pemeliharaan hasil pekerjaan menjadi tanggungjawab kontraktor
sesuai Surat Perjanjian/Kontrak dan Addendum Kontrak tersebut di atas, maka

n peraturan yang berlaku.
Tanda Tangan
………………………………
………………………………
………………………………
Mengetahui :
dang Kawasan Permukiman
umahan dan Kawasan Permukiman
Ir. SUHERMAN
NIP.19600309 199111 1 001
TAHUN ANGGARAN 2017
NOTULEN RAPAT
Pada hari ini, Senin Tanggal Empat Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (28-11-2017), telah
diadakan Rapat Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP), untuk :
Paket Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi
di Kab. Samosir
No./Tanggal Kontrak : 602.4/23-KP.SU/2017, tanggal 08 Agustus 2017
No./Tanggal Addendum : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017, tanggal 23 Agustus 2017
Kontrak
dengan mengambil tempat di Ruang Bidang Kawasan Permukiman, Dinas Perumahan dan Kawasan
Permukiman Provinsi Sumatera Utara di Medan, dalam rangka penyampaian laporan dan pembahasan hasil
pemeriksaan pekerjaan. Uraian Rapat sebagai berikut :
1. Rapat dibuka pukul 16.00 WIB, dipimpin oleh Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) dan
dihadiri oleh Anggota Panitia.
2. Materi yang dibahas :

a. Laporan Hasil Pemeriksaan
- Pemeriksaan administrasi yang dilakukan adalah pemeriksaan Kontrak, Addendum Kontrak,
Laporan Harian, Laporan Mingguan, Laporan Bulanan serta Sertifikat Bulanan. Secara
administrasi dinyatakan lengkap dan dilanjutkan ke proses pemeriksaan hasil pekerjaan di
lapangan.
- Pemeriksaan hasil pekerjaan di lapangan telah dilaksanakan pada hari Senin tanggal 04
Desember 2017, pukul 09.00 WIB, dan dinyatakan pekerjaan fisik telah selesai 100%.
b. Pembahasan
Panitia membahas secara bersama-sama laporan hasil pemeriksaan dan hasilnya disepakati bahwa
pekerjaan dapat diterima dengan baik. Adapun perbaikan atas kerusakan hasil pekerjaan menjadi
tanggungjawab kontraktor pelaksana selama masa pemeliharaan.
c. Kesimpulan
- Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) sepakat menyatakan bahwa pekerjaan Penataan dan
Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi di Kab. Samosir telah selesai dan
dapat diterima dengan baik, serta Serah Terima Pertama Pekerjaan dapat dilaksanakan.
- Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan pada Berita Acara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(BA-PPHP) beserta lampirannya.
3. Rapat ditutup pada pukul 18.00 WIB oleh Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP).
Demikian Notulen Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

M. Ali Rambe, ST.

NIP. 19760607 200901 1 001
DAFTAR HADIR
RAPAT PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
TAHUN ANGGARAN 2017
Paket Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi
di Kab. Samosir
Hari / tanggal : Senin / 04 Desember 2017
Tempat : Ruang Bidang Kawasan Permukiman
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. M. Ali Rambe, ST. Ketua 1. …………………...……

NIP. 19760607 200901 1 001
2. Agus Tiawan Setiadi Sekretaris 2. …………………...……

NIP. 19820419 200502 1 001
3. Percaya Surbakti, SH Anggota 3. …………………...……

NIP. 19721120 200701 1 004
TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor : 005/715-PPHP/.KP.SU/2017 Kepada Yth. :

Lamp : - Anggota Panitia Penerima Hasil Pekerja
Hal : Undangan Rapat PPHP Dinas Perumahan dan Kawasan Permuk
Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggara
di -
MEDAN
Menindaklanjuti surat dari Kuasa Pengguna Anggaran nomor 600/001.A-KP.SU/2017

Desember 2017, perihal Perintah Pemeriksaan Hasil Pekerjaan untuk :
Paket Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukim

No. Kontrak : 602.4/23-KP.SU/2017
No. Addendum Kontrak : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017
maka dengan ini diminta kepada anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) agar :
1. Melakukan pemeriksaan administrasi yakni pemeriksaan Kontrak serta Addendumnya
Laporan Harian, Laporan Mingguan, Laporan Bulanan dan Sertifikat Bulanan, sebagai a
melakukan pemeriksaan lapangan.
2. Melakukan pemeriksaan lapangan pada tanggal 04 Desember 2017.
3. Membawa hasil pemeriksaan ke Rapat Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) yang ak
pada :
Hari / Tanggal : Senin / 04 Desember 2017
Jam : 16. 00 WIB s.d. selesai
Tempat : Ruang Bidang Kawasan Permukiman
Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Provinsi Suma
Jln. Jenderal Besar Abdul Haris Nasution N0. 20 Pangkalan
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.
Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Dinas Perumahan dan Kawasan Permuk
Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggara
M. Ali Rambe, ST.

NIP. 19760607 200901 1 001
A PENERIMA HASIL PEKERJAAN
DANG KAWASAN PERMUKIMAN
KAWASAN PERMUKIMAN PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN ANGGARAN 2017
Anggota Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

Kuasa Pengguna Anggaran nomor 600/001.A-KP.SU/2017 tanggal 01

ah Pemeriksaan Hasil Pekerjaan untuk :
Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh

da anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) agar :

administrasi yakni pemeriksaan Kontrak serta Addendumnya (jika ada),
Mingguan, Laporan Bulanan dan Sertifikat Bulanan, sebagai acuan untuk
pangan.
pangan pada tanggal 04 Desember 2017.
an ke Rapat Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) yang akan diadakan
Senin / 04 Desember 2017
Ruang Bidang Kawasan Permukiman

Jln. Jenderal Besar Abdul Haris Nasution N0. 20 Pangkalan Masyhur

NIP. 19760607 200901 1 001

MEDAN -20143
Nomor : 600/001.A-KP.SU/2017 Kepada Yth. :

Lamp : - Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Hal : Perintah Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
di -
MEDAN
Memperhatikan surat dari CV. Garuda Nusantara nomor 79/CV-YJ/XI/2017 tanggal 30 Nopember 2017,
perihal Permohonan Serah Terima Pertama Pekerjaan untuk :

Kontrak
maka dengan ini diminta kepada Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Bidang Kawasan
Permukiman Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran
2017 agar dapat memproses pemeriksaan pekerjaan tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

Ir. SUHERMAN
NIP.19600309 199111 1 001
Tembusan :
1. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Provinsi Sumatera Utara
ROVINSI SUMATERA UTARA
DAN KAWASAN PERMUKIMAN
IDANG KAWASAN PERMUKIMAN
ul Haris Nasution No.20 Pangkalan Masyhur
MEDAN -20143
Medan , 30 Nopember 2017
Nomor : 79/CV-YJ/XI/2017
Lamp. : -
Sifat : Penting
Hal : Permohonan Serah Terima Pertama Pekerjaan
Kepada Yth. :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
di -
M E DAN
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan di lokasi untuk :

Kontrak
maka dengan ini kami mohon agar Proses Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) dapat dilaksanakan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Ahmad Syukri Helmi Lubis

Direktur
Tembusan :
1. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Provinsi Sumatera Utara
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
3. Pengawas Lapangan
JADWAL PROSES SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)
PADA BIDANG PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
APBD TA 2017
Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi di Kab. Samosir
Nomor/Tanggal SPMK : 602.5/25-KP.SU/2017 Tanggal 08 Agustus 2017
Nomor/Tanggal Addendum : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017 Tanggal 23 Agustus 2017
Kontrak
Nilai : Rp 770,346,000
NO KEGIATAN HARI/TANGGAL NOMOR HARI/TANGGAL
Kamis tanggal Tiga Puluh bulan Nopember

1. Surat Permohonan Serah Terima Pertama Kamis 79/CV-YJ/XI/2017
Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Pekerjaan (PHO) dari Perusahaan 30 Nopember 2017
Jumat tanggal Satu bulan Desember Tahun

2. Surat Perintah Pemeriksaan Pekerjaan dari KPA Jumat 600/001.A-KP.SU/2017
Dua Ribu Tujuh Belas
01 Desember 2017
Jumat tanggal Satu bulan Desember Tahun

3. Undangan Rapat PPHP Jumat 005/715-PPHP/.KP.SU/2017 Dua Ribu Tujuh Belas
01 Desember 2017
Senin Tanggal Empat Bulan Nopember Tahun

4. Notulen Rapat PPHP Senin Dua Ribu Tujuh Belas
04 Desember 2017

5. Berita Acara Opname Pekerjaan (BA-OP) Senin 600/715-BA.OP/KP.SU/2017
04 Desember 2017

6. Berita Acara Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan Senin 600/715-BA.PPHP/KP.SU/2017
(BA-PPHP) 04 Desember 2017

7. Laporan Hasil Pemeriksaan ke KPA Senin 600/715-LHP.PPHP/KP.SU/2017
04 Desember 2017

8. Serah Terima Pertama Pekerjaan Senin 126/BA-STP/KP.SU/2017
04 Desember 2017
Tanggal selesai pemeliharaan 26 Mei 2018

………………….. tanggal
9. Serah Kelola Pekerjaan 600/715-BA.STKP/KP.SU/2017 ………………………………...bulan Januari
Januari 2018 Tahun Dua Ribu Delapan Belas
Sumber Dana : APBD PROVINSI SUMATERA UTARA TA. 2017
APBD Provinsi Sumatera Utara TA. 2017
Tahun Anggaran : 2017 Tahun Anggaran 2017
Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan
Pekerjaan : Permukiman Kumuh Provinsi di Kab. Samosir
Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan
Permukiman Kumuh Provinsi di Kab. Samosir
Kelurahan Pasar Pangururan & Desa Lumban Suhi,
Lokasi : Kec. Pangururan
Samosir
Nama Perusahaan : CV. Garuda Nusantara
Nama Perusahaan : CV. Garuda Nusantara
Nama Pimpinan : Ahmad Syukri Helmi Lubis
Jabatan : Direktur
NO. KONTRAK : 602.4/23-KP.SU/2017
NO. ADD-KONTRAK : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017
Tanggal Add-Kontrak : 23 Agustus 2017
Rp 770,346,000
Tujuh Ratus Tujuh Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh
Enam Ribu Rupiah
No. SPMK : 602.5/25-KP.SU/2017
Kuasa Pengguna Anggaran : Ir. IDA MARIANA, MSi.

Ir. SUHERMAN
NIP.19600309 199111 1 001
Alamat : Bidang Kawasan Permukiman BIDANG KAWASAN PERMUKIMAN
Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Provinsi Sumatera Utara DINAS PENATAAN RUANG DAN PERMUKIMAN PROVINSI SUMATE
Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Provinsi Sumatera UtarDINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN
Jln. Jenderal Besar Abdul Haris Nasution N0. 20
Pangkalan Masyhur
Staf Teknis : ENDA SIMAKASURA KETAREN, ST.

Johan Syahrizal
NIP. 19601029 198903 1 003
Inspector Lapangan : ARMADA SAHPUTRA, Amd.
Hasyim Rahby
NIP. 19870223 201001 1 012
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : Jonathan Tobing, ST. MT.

NIP. 19720829 200604 1 005
SK PPHP : Nomor 061.1/ 689 - PKP.PROVSU/2017 Tanggal 17 April 2017

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan : M. Ali Rambe, ST. Ketua NIP. 19760607 200901 1 001
Agus Tiawan Setiadi Sekretaris NIP. 19820419 200502 1 001
Percaya Surbakti, SH Anggota NIP. 19721120 200701 1 004
………… …….. ……..
………. ………. ………
no dpa 1.04.1.04.01.23.06.5.2.3.59.05 8 Februari 2017
kadis kab. Gumianto Simangunsong, ST., MM. NIP. 19700903 200212 1 004
RUANG DAN PERMUKIMAN PROVINSI SUMATERA UTARA
110 034 743

19770611 201001 2 010
19820709 201001 1 011
110050913
19620811 198903 2 003
KEGIATAN APBD BIDANG PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
Jalan William Iskandar No. 9 Telepon : (061) 6619431-6623480
MEDAN - 20222
LAMPIRAN BERITA ACARA

SERAH TERIMA PENGELOLAAN PEKERJAAN
Bidang Perumahan dan Permukiman

Dinas Penataan Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara
Nomor : 600/715-BA.STKP/KP.SU/2017
Tanggal : Januari 2018
Paket Pekerjaan :
Samosir
Lokasi Pekerjaan :
SUMBER DANA :
TAHUN ANGGARAN 2014
RA UTARA
PERMUKIMAN
AN PERMUKIMAN
6619431-6623480
JAAN
tera Utara
umuh Provinsi di Kab.
Pangururan
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN
PERMUKIMAN
MEDAN -20143
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGELOLAAN PEKERJAAN

Nomor : 600/715-BA.STKP/KP.SU/2017
Tanggal : Januari 2018
Paket Pekerjaan :
Samosir
Lokasi Pekerjaan :
SUMBER DANA :
TAHUN ANGGARAN 2017
UTARA
KAWASAN
RMUKIMAN
kalan Masyhur
JAAN
matera Utara
umuh Provinsi di Kab.
Pangururan
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN PEKERJAAN
KEGIATAN BIDANG KAWASAN PERMUKIMAN
TAHUN ANGGARAN 2017
NOMOR : 600/715-BA.STKP/KP.SU/2017
TANGGAL : Januari 2018
Pada hari ini, ………………….. tanggal ………………………………...bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Ir. SUHERMAN

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Kawasan Permukiman Dinas Perumahan dan Kaw
Permukiman Provinsi Sumatera Utara
selanjutnya disebut sebagai : ----- PIHAK KESATU -----
II. Nama : Gumianto Simangunsong, ST., MM.

Jabatan : Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Pemerintah Kabupaten Tapanuli Ten
selanjutnya disebut sebagai : ----- PIHAK KEDUA -----
Setelah diadakan peninjauan bersama ke lapangan, kedua belah pihak sepakat melakukan Serah Terima Penge
Pekerjaan pada Kegiatan Bidang Kawasan Permukiman Tahun Anggaran 2017 sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil pekerjaan sebagai berikut :
Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman K
No. DPA-SKPD : 1.04.1.04.01.23.06.5.2.3.59.05 Tanggal 8 Februari 2017
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan hasil pekerjaan diatas dari PIHAK KESATU dalam keadaan b
Kelurahan Pasar Pangururan & Desa Lumban Suhi, Kec. Pangururan. Uraian Pekerjaan dimaksud tercantum
Lampiran Berita Acara Serah Terima ini.
Dengan adanya Serah Terima ini, maka wewenang dan tanggung jawab Serah Terima Pengelolaan Pekerjaa
pemanfaatan bangunan sebagaimana dimaksud telah beralih sepenuhnya dari PIHAK KESATU kepada PI
KEDUA, dan selama masa pemeliharaan segala kerusakan, penyempurnaan dan pemeliharaan bangunan
pekerjaan tersebut masih menjadi tanggung jawab PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pengelolaan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 3 (tiga)
mempunyai kekuatan hukum sama, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Dinas Perumahan dan
Kawasan Permukiman Pemerintah
Kabupaten Tapanuli Tengah
Kepala Dinas Perumahan dan
Kawasan Permukiman Pemerintah Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Tapanuli Tengah Bidang Kawasan Permukiman
Gumianto Simangunsong, ST., MM. Ir. SUHERMAN

NIP. 19700903 200212 1 004 NIP.19600309 199111 1 001
MENGETAHUI / MENYETUJUI :
Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman

NIP. 19601125 199203 2 001
LAAN PEKERJAAN
KIMAN
VINSI SUMATERA UTARA
ari Tahun Dua Ribu Delapan Belas , kami
kiman Dinas Perumahan dan Kawasan
Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah
at melakukan Serah Terima Pengelolaan

sebagai berikut :
bagai berikut :
alitas Kawasan Permukiman Kumuh
sa Lumban Suhi, Kec. Pangururan

2017
ggal 8 Februari 2017
HAK KESATU dalam keadaan baik di

aian Pekerjaan dimaksud tercantum pada
erah Terima Pengelolaan Pekerjaan dan

dari PIHAK KESATU kepada PIHAK
aan dan pemeliharaan bangunan/hasil
andatangani dalam rangkap 3 (tiga) yang

a.
PIHAK KESATU
uasa Pengguna Anggaran
dang Kawasan Permukiman
Ir. SUHERMAN
NIP.19600309 199111 1 001
rmukiman
LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGELOLAAN PEKERJAAN BIDANG KAWASAN PERMUKIMAN
Di Kelurahan Pasar Pangururan & Desa Lumban Suhi, Kec. Pangururan
KONTRAKTOR
NO. PEKERJAAN URAIAN PEKERJAAN VOLUME DIKERJAKAN
PELAKSANA
1. Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan CV. Garuda Nusantara - pekerjaan cor beton jalan p= 151 m -
Permukiman Kumuh Provinsi di Kab. Samosir L=2,5 - 3 m
- pekerjaan cor beton jalan p= 23,6 -

m L= 0.80 - 2,50 m
- pekerjaan cor beton jalan p= 61 m -

L = 3,4 m
- pekerjaan drainase type 40/60 P= -

61 m
- pekerjaan drainase type 20/20 P = -

14,3 m
Samosir,
PIHAK KEDUA
Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kuasa Pengg
Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah
Bidang Kawasa
Gumianto Simangunsong, ST., MM.
NIP. 19700903 200212 1 004 MENGETAHUI / MENYETUJUI : NIP.19600309
Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman

NIP. 19601125 199203 2 001
RAN BERITA ACARA
PEKERJAAN BIDANG KAWASAN PERMUKIMAN
ran & Desa Lumban Suhi, Kec. Pangururan
VOLUME SISA
TIDAK PROGRESS PEKERJAAN BOBOT %
VOLUME
DIKERJAKAN
- M' - M' 100%
- M' - M' 100%
- M' - M' 100%
- M' - M' 100%
- M' - M' 100%
Samosir, Januari 2018
PIHAK KESATU
Ir. SUHERMAN
NIP.19600309 199111 1 001
PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA UTARA
DINAS PERUMAHAN
DAN KAWASAN PERMUKIMAN
ADDENDUM KONTRAK - I
KONTRAK AWAL
Harga Jlh Harga
Analisa No. URAIAN PEKERJAAN Satuan
Satuan Volume
( Rp )
( Rp. )
a b c d e f=(dxe)
I. PEKERJAAN PERSIAPAN
Ls a. Pembuatan Papan Nama Proyek Bh 350,000.00 1.00 350,000.00
Ls b. Sewa Gudang / Barak Ls 2,500,000.00 1.00 2,500,000.00
Ls c. Mobilisasi dan Demobilisasi Ls 10,000,000.00 1.00 10,000,000.00
II. PEKERJAAN PENINGKATAN JALAN SIMPANG IDOLA LINGKUNGAN I

A. Pekerjaan Cor Beton Permukaan Jalan sepanjang P = 151.1 meter L = 2.5 s/d 3.0 meter
T.01.a a. Pembersihan Badan Jalan M2 6,244.50 495.00 3,091,027.50
B.02.b b. Cor Beton fc'=7.4 Mpa (K-100) bahu jalan t=0.25 m M3 1,055,695.98 20.63 21,779,008.07
B.01.b c. Cor Beton Lantai Kerja (Bedding) M3 886,888.05 24.75 21,950,479.24
B.21.b d. Bekisting M2 106,984.15 170.18 18,206,562.65
M.26 e. Pemasangan Plastik Cor M2 28,347.50 544.50 15,435,213.75
B.05.b f. Cor Beton fc=14.5 Mpa (K-175) M3 1,159,708.92 99.00 114,811,183.08
B.18 g. Pembesian Wiremesh type M8 Kg 20,067.10 3,158.10 63,373,908.51
Ei.612a h. Sosotan Aspal 1 Kg/m2 M2 18,448.09 495.00 9,131,804.55
B. Pekerjaan Cor Beton Permukaan Jalan sepanjang P = 23.6 meter L = 0.80 s/d 2.50 meter
T.01.a a. Pembersihan Badan Jalan M2 6,244.50 0.00 0.00
B.21.b b. Bekisting M2 106,984.15 0.00 0.00
M.26 c. Pemasangan Plastik Cor M2 28,347.50 0.00 0.00
B.05.b d. Cor Beton fc=14.5 Mpa (K-175) M3 1,159,708.92 0.00 0.00
Ei.612a e. Sosotan Aspal 1 Kg/m2 M2 18,448.09 0.00 0.00
C. Pekerjaan Cor Beton Permukaan Jalan sepanjang P = 55 meter L = 3.0meter
T.01.a a. Pembersihan Badan Jalan M2 6,244.50 0.00 0.00
B.21.b b. Bekisting M2 106,984.15 0.00 0.00
M.26 c. Pemasangan Plastik Cor M2 28,347.50 0.00 0.00
B.05.b d. Cor Beton fc=14.5 Mpa (K-175) M3 1,159,708.92 0.00 0.00
Ei.612a e. Sosotan Aspal 1 Kg/m2 M2 18,448.09 0.00 0.00
B.18 f. Pembesian Wiremesh type M8 Kg 20,067.10 0.00 0.00
III. PEKERJAAN DRAINASE

A. Pekerjaan Drainase type 40/60 sepanjang 61 meter
T.06.a a. Galian tanah Biasa M3 57,623.05 57.60 3,319,087.68
T.14.c b. Pasir urug M3 361,100.00 5.76 2,079,936.00
P.01.a.2 c. Pasangan Batu dengan Mortar M3 1,121,664.00 29.44 33,021,788.16
P.04.e d. Plesteran Campuran 1:3 tebal : 15 mm M2 79,291.12 147.20 11,671,652.86
B. Pekerjaan Drainase type 20/20 sepanjang 14.3 meter
T.06.a a. Galian tanah Biasa M3 57,623.05 0.00 0.00
T.14.c b. Pasir urug M3 361,100.00 0.00 0.00
P.01.a.2 c. Pasangan Batu dengan Mortar M3 1,121,664.00 0.00 0.00
P.04.e d. Plesteran Campuran 1:3 tebal : 15 mm M2 79,291.12 0.00 0.00
IV. PEKERJAAN PLAT DECK

A. Pekerjaan Plat Deck
B.05.b a. Pembesian Kg 20,067.10 0.00 0.00
B.21.b b. Bekisting M2 106,984.15 0.00 0.00
B.05.b c. Cor Beton fc' = 14.5 Mpa (K-175) M3 1,159,708.92 0.00 0.00
V. PEKERJAAN LAIN - LAIN

- a. Asbuilt Drawing - Tidak ditawar -
Ls b. Pembersihan Akhir Ls 1,500,000.00 1.00 1,500,000.00
A JUMLAH NILAI PEKERJAAN 332,221,652.04
B PPN (10% x A) 33,222,165.20
C JUMLAH TOTAL (A + B) 365,443,817.25
D DIBULATKAN 365,443,000.00
PAKET : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi
di Kabupaten Tapanuli Tengah
NO. KONTRAK : 602.4/26-KP.SU/2017
TRAK - I TGL. KONTRAK

NILAI KONTRAK
: 15 Agustus 2017
: Rp. 365.443.000,-
KONTRAKTOR : CV. BUSIMOR ENGINEERING
KONSULTAN : CV.GUNUNG AGUNG SEJAHTERA
TRAK AWAL KONTRAK ADDENDUM - I DEVIASI

Bobot Jlh Harga Bobot
Volume Harga (Rp.) Keterangan
Volume
(%) ( Rp. ) (%) Bertamb
Berkurang Bertambah Berkurang
ah
g h i= ( d x h ) j k l m n o
0.105 1.00 350,000.00 0.105 Tetap

0.753 1.00 ### 0.753 Tetap
3.010 1.00 ### 3.010 Tetap
0.930 445.94 ### 0.838 49.07 306,386.39 Berkurang

6.556 2.78 ### 0.883 17.85 18,846,545.92 Berkurang
6.607 22.26 ### 5.943 2.49 2,207,020.91 Berkurang
5.480 62.45 ### 2.011 107.73 11,525,402.48 Berkurang
4.646 501.49 ### 4.279 43.01 1,219,197.63 Berkurang
34.559 72.28 ### 25.232 26.72 30,985,537.82 Berkurang
19.076 2,469.20 ### 14.915 688.90 13,824,315.45 Berkurang
2.749 453.31 ### 2.517 41.69 769,100.87 Berkurang
0.000 41.21 257,354.58 0.077 41.21 257,354.58 Bertambah

0.000 9.78 ### 0.315 9.78 1,046,732.92 Bertambah
0.000 47.92 ### 0.409 47.92 1,358,355.51 Bertambah
0.000 5.90 ### 2.059 5.90 6,840,000.90 Bertambah
0.000 41.26 761,085.18 0.229 41.26 761,085.18 Bertambah
0.000 198.50 ### 0.373 198.50 1,239,533.25 Bertambah
0.000 25.76 ### 0.830 25.76 2,755,911.70 Bertambah
0.000 231.80 ### 1.978 231.80 6,570,950.50 Bertambah
0.000 31.17 ### 10.881 31.17 ### Bertambah
0.000 207.40 ### 1.152 207.40 3,826,133.87 Bertambah
0.000 1,078.42 ### 65.140 ### ### Bertambah
0.999 34.86 ### 0.605 22.74 1,310,348.16 Berkurang

0.626 4.88 ### 0.530 0.88 317,768.00 Berkurang
9.940 23.20 ### 7.831 6.24 7,004,230.85 Berkurang
3.513 109.80 ### 2.621 37.40 2,965,487.89 Berkurang
0.000 1.72 98,881.15 0.030 1.72 98,881.15 Bertambah

0.000 0.57 206,549.20 0.062 0.57 206,549.20 Bertambah
0.000 1.14 ### 0.386 1.14 1,283,183.62 Bertambah
0.000 10.01 793,704.11 0.239 10.01 793,704.11 Bertambah
0.000 122.90 ### 0.742 122.90 2,466,246.59 Bertambah

0.000 15.36 ### 0.495 15.36 1,643,276.54 Bertambah
0.000 2.02 ### 0.705 2.02 2,342,612.02 Bertambah
0.00 0.00 0.000 -

0.452 1.00 ### 0.452 Tetap
###
###
100.00 158.63 ### 91,281,342.36
###
###
NO URAIAN PROSES NOMOR SURAT TANGGAL
1 SURAT PERMOHONAN PHO ........................................................ 24 Oktober 2014

........................................................ …………………..
BA PENYELESAIAN PEKERJAAN ........................................................ …………………..
........................................................ …………………..
Surat PPK 06-A/SPP-PHO/Perkim.SU-APBD/2014 24 Oktober 2014
........................................................ …………………..
Undangan Rapat Panitia 022/PHO/Perkim.SU-APBD/2014 24 Oktober 2014
........................................................ …………………..
Notulen Rapat 022/PHO/Perkim.SU-APBD/2014 27 Oktober 2014
........................................................ …………………..
Laporan Hasil Pemeriksaan 024/PHO/Perkim.SU-APBD/2014 28 Oktober 2014
........................................................ …………………..
BA. PEMERIKSAAN PEKERJAAN 023/PHO/Perkim.SU-APBD/2014 27 Oktober 2014
........................................................ …………………..
BA PENYERAHAN PEKERJAAN ........................................................ …………………..
........................................................ …………………..
BA SERAH TERIMA PEKERJAAN 06-B/SPP-PHO/Perkim.SU-APBD/2014 29 Oktober 2014
Jumat tanggal Dua puluh empat bulan Oktober tahun Dua ribu empat belas
...............................................................................................................
Senin tanggal Dua puluh tujuh bulan Oktober tahun Dua ribu empat belas
Selasa tanggal Dua puluh delapan bulan Oktober tahun Dua ribu empat belas
Rabu tanggal Dua puluh sembilan bulan Oktober tahun Dua ribu empat belas
...............................................................................................................
Kamis tanggal Tiga puluh bulan Oktober tahun Dua ribu empat belas
...............................................................................................................

Berita Acara PHO

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara PHO

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENATAAN RUANG DAN PERMUKIMAN

Medan, 24 Oktober 2014

Nomor : 06-A/SPP-PHO/Perkim.SU-APBD/2014 Kepada Yth.

Demikian disampaikan untuk diketahui atas perhatiannya diucapkan terima kasih

DINAS PENATAAN RUANG DAN PERMUKIMAN

Ir. IDA MARIANA, M.Si

D Pekerjaan : Penataan dan Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Provinsi

E DINAS PENATAAN RUANG DAN PERMUKIMAN

R BIDANG PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

N NIP.19600309 199111 1 001 Direktur

ARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

............................................................................ tahun Dua ribu

a Anggaran Bidang Perumahan dan PermukimanDinas Penataan

AK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dan PIHAK PERTAMA

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

2 Nama : Ahmad Syukri Helmi Lubis

Kedua Belah pihak berdasarkan :

b. Surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor: 06-A/SPP-PHO/Perkim.SU-APBD/2014 tanggal 24

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PHO)

Ahmad Syukri Helmi Lubis 1. M. Ali Rambe, ST.

2. Agus Tiawan Setiadi

Ir. IDA MARIANA, MSi.

Bidang Kawasan Permukiman

Nomor Kontrak : 602.4/23-KP.SU/2017

Nomor Addendum Kontrak : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017

KEGIATAN BIDANG KAWASAN PERMUKIMAN BERITA ACARA

I. Nama : Ir. SUHERMAN

II. Nama : Ahmad Syukri Helmi Lubis

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ahmad Syukri Helmi Lubis Ir. SUHERMAN

una Anggaran Bidang Kawasan Permukiman Dinas Perumahan dan Kawasan

602.4/23-KP.SU/2017 Tanggal 08 Agustus 2017

sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan dengan ketentuan -

da PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima dari PIHAK

an, Laporan Bulanan

PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas segala kerusakan penyempurnaan

Bidang Kawasan Permukiman

Nomor Kontrak : 602.4/23-KP.SU/2017

Nomor Addendum Kontrak : 602.4/23-ADD01-KP.SU/2017

Medan, 04 Desember 2017

Nomor : 600/715-LHP.PPHP/KP.SU/2017 Kepada Yth. :

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

M. Ali Rambe, ST.

KEGIATAN BIDANG KAWASAN PERMUKIMAN BERITA ACARA

Kontraktor Pelaksana PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

1. M. Ali Rambe, ST. Ketua 1. …………………

Ahmad Syukri Helmi Lubis

Disetujui Oleh : Mengetahui :

Jonathan Tobing, ST. MT. Ir. SUHERMAN

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

PEKERJAAN JALAN CONBLOK = 173 M2

PEKERJAAN SALURAN TYPE 50/30 = 14 M

PEKERJAAN SALURAN TYPE 90/70 DI GG. SOSOR LB. PEA = 74 M

PEKERJAAN SALURAN TYPE 40/30 DI GG. SOSOR LB. PEA = 17 M

PEKERJAAN SALURAN TYPE 55/40 DI GG. SOSOR LB. PEA = 15,5 M

PEKERJAAN NORMALISASI SALURAN = 19 M

PEKERJAAN SALURAN TYPE 40/25 = 148 M

B. BAK KONTROL Uk. 130x80 = 1 UNIT

No. Nama Jabatan

1. M. Ali Rambe, ST. Ketua PPHP

2. Agus Tiawan Setiadi Sekretaris PPHP