KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDRAL SUMBER DAYA AIR

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III, KALIMANTAN TIMUR

SNVT PELAKSANAAN JARINGAN SUMBER AIR KALIMANTAN III

PRASARANA KONSERVASI SUMBER DAYA AIR

KEGIATAN :
PEMBANGUNAN RESERVOIR
PEKERJAAN :
LANJUTAN PEMBANGUNAN BENDUNGAN TERITIP

PERSETUJUAN MATERIAL
HORIZONTAL DRAIN

NO. KONTRAK
TANGGAL KONTRAK
NILAI KONTRAK
TAHUN ANGGARAN

KONSULTAN PENGAWAS

:
:
:
:

HK.02.03/SNVT-PJSA.K.III/PKSDA/23/II/2014
18 Pebruari 2014
Rp. 248.417.767.000,00
2014 - 2016

KONTRAKTOR PELAKSANA
PT. WASKITA KARYA
(Jalan
Persero
),Tbk
Gamelan
No. 7 Samarinda 75123
Kalimantan Timur

Form P6.K3LM-10-07

Persero

Edisi : 3

Revisi : 0

P.T. WASKITA KARYA

DIVISI / WILAYAH

: Regional II

PROYEK

: Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.

No. Formulir

: 03.a /PB - 01/2014

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUK

Kepada Yth.

Tanggal Terima, Nama dan Paraf Petugas

PPK PKSDA SNVT PJSA Kalimantan III

Pekerjaan Lanjutan Bendungan Teritip
di - Jl. Tengkawang No.5 Lantai 1 Gedung A Bidang

Pemberi Kerja

Pengairan DPU Provinsi Kalimantan Timur-Samarinda

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :
Nama bahan / produk
Sumber / Merk
Lokasi penggunaan

:
:
:

Material Pasir Lokal Untuk Free Drain

Ambalat, Samboja Kutai Kartanegara
Horisontal Drain Tubuh Bendungan

Untuk keperluan

Pekerjaan Pasir Freedrain

Arsitektur

Struktur

Mekanikal

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan

Elektrikal

Lain - lain

Katalog

Sertifikat

Perhitungan

Hasil Test

Literatur Pabrik

Contoh

Gambar

Lain - lain

Keterangan
:
Pasir lokal dari Quarry Ambalat akan di mix dengan bahan dari Palu

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat terlampir

Uraian dibawah ini

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,

Metana -Teknika Cipta KSO

PT. Waskita Karya

Konsultan Pengawas

Kontraktor

Ir. Eddy Sudaryanto, MT

Team Leader

Waluyo Sejati
Manager Loglat

Keputusan Pemberi Kerja :

Diterima
Penjelasan

Ditolak

Alternatif Lain

Samarinda ,
Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

PPK PKSDA

Kementerian Pekerjaan Umum

SNVT PJSA Kalimantan III

Koordinator Lapangan

H. Zulaidi, ST

Gus Agung Guntoro,ST,MT

NIP. 19671021 200502 1 001

NIP. 19721017 200312 1 002

Form P6.K3LM-10-07

Persero

Edisi : 3

Revisi : 0

P.T. WASKITA KARYA

DIVISI / WILAYAH

: Regional II

PROYEK

: Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.

No. Formulir

: 03.a /PB - 01/2014

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUK

Kepada Yth.

Tanggal Terima, Nama dan Paraf Petugas

PPK PKSDA SNVT PJSA Kalimantan III

Pekerjaan Lanjutan Bendungan Teritip
di - Jl. Tengkawang No.5 Lantai 1 Gedung A Bidang

Pemberi Kerja

Pengairan DPU Provinsi Kalimantan Timur-Samarinda

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :
Nama bahan / produk
Sumber / Merk
Lokasi penggunaan

:
:
:

Material Pasir Untuk Free Drain

Lariang, Sulawesi Barat
Horisontal Drain Tubuh Bendungan

Untuk keperluan

Pekerjaan Pasir Freedrain

Arsitektur

Struktur

Mekanikal

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan

Elektrikal

Lain - lain

Katalog

Sertifikat

Perhitungan

Hasil Test

Literatur Pabrik

Contoh

Gambar

Lain - lain

Keterangan
:
Material akan digunakan sebagai blending material lokal

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat terlampir

Uraian dibawah ini

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,

Metana -Teknika Cipta KSO

PT. Waskita Karya

Konsultan Pengawas

Kontraktor

Ir. Eddy Sudaryanto, MT

Team Leader

Waluyo Sejati
Manager Loglat

Keputusan Pemberi Kerja :

Diterima
Penjelasan

Ditolak

Alternatif Lain

Samarinda ,
Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

PPK PKSDA

Kementerian Pekerjaan Umum

SNVT PJSA Kalimantan III

Koordinator Lapangan

H. Zulaidi, ST

Gus Agung Guntoro,ST,MT

NIP. 19671021 200502 1 001

NIP. 19721017 200312 1 002

Form P6.K3LM-10-07

Persero

Edisi : 3

Revisi : 0

P.T. WASKITA KARYA

DIVISI / WILAYAH

: Regional II

PROYEK

: Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.

No. Formulir

: 03.a /PB - 01/2014

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUK

Kepada Yth.

Tanggal Terima, Nama dan Paraf Petugas

PPK PKSDA SNVT PJSA Kalimantan III

Pekerjaan Lanjutan Bendungan Teritip
di - Jl. Tengkawang No.5 Lantai 1 Gedung A Bidang

Pemberi Kerja

Pengairan DPU Provinsi Kalimantan Timur-Samarinda

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :
Nama bahan / produk
Sumber / Merk
Lokasi penggunaan

:
:
:

Koral Untuk Free Drain

Ex. Randomayang Sulawesi Tengah
Horisontal Drain Tubuh Bendungan Main Dam & Saddle Dam

Untuk keperluan

Pekerjaan Freedrain

Arsitektur

Struktur

Mekanikal

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan

Elektrikal

Lain - lain

Katalog

Sertifikat

Perhitungan

Hasil Test

Literatur Pabrik

Contoh

Gambar

Lain - lain

Keterangan
:
Material akan digunakan sebagai blending material lokal

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak.
Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :
Surat terlampir

Uraian dibawah ini

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,

Metana -Teknika Cipta KSO

PT. Waskita Karya

Konsultan Pengawas

Kontraktor

Ir. Eddy Sudaryanto, MT

Team Leader

Waluyo Sejati
Manager Loglat

Keputusan Pemberi Kerja :

Diterima
Penjelasan

Ditolak

Alternatif Lain

Samarinda ,
Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

PPK PKSDA

Kementerian Pekerjaan Umum

SNVT PJSA Kalimantan III

Koordinator Lapangan

H. Zulaidi, ST

Gus Agung Guntoro,ST,MT

NIP. 19671021 200502 1 001

NIP. 19721017 200312 1 002