0

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN

Jl. Jend. Ahmad Yani No. 1 Telp (0414) 22 333 Kode Pos 92812
Benteng
NOTA PESANAN BARANG/PEKERJAAN
Nomor : 020/004/PPK/XII/ 2014 /Humas
Dari
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Peningkatan Pelayanan
Kehumasan TA. 2014
Kepada : Pimpinan PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIA
Alamat : Jl. Mappanyukki Makassar
Tanggal : 1 Desember 2014
Kiranya dapat dilayani pesanan berupa barang-barang / bahan / pekerjaan, sebagaimana tersebut di bawah ini :
Banyaknya
Satuan
Jumlah

NO

URAIAN JENIS
BARANG / PEKERJAAN

MERK /
TYPE

Sekretariat Daerah
Kepulauan Selayar

paket

Kebutuhan Setda
Kepulauan Selayar

Cetak Kalender Tahun

2015

KETERANGAN

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.n.

KABAG. HUMAS, PROTOKOL & PDE SETDA

Kasubag Pemberitaan
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

ANDI IMRAN, S.Sos.

Pangkat : Penata
NIP
: 19720624 199803 1 003

PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIA

Jl. Mappanyukki Makassar

Makassar, 3 Desember 2014

Kepada Yth.
PPTK. Peningkatan Pelayanan Kehumasan T.A. 2014
Di
BENTENG SELAYAR
Perihal : PENAWARAN
Dengan hormat,
Mendasari Nota Pesanan Barang/Pekerjaan Nomor : 020/004/PPK/XII/2014/Humas, tanggal 1 Desember 2014,
bersama ini kami ajukan penawaran harga Barang/Pekerjaan sebagai berikut :

NO

URAIAN JENIS
BARANG/PEKERJAAN

MERK/
TYPE

BANYAKNYA

Setda Kepulauan Selayar

2940 eksemplar

Cetak Kalender

HARGA (Rp)
SATUAN
5
10.000,-

Jumlah
PPh 23
Total

JUMLAH
6
29.400.000,-

29.400.000,588.000,28.812.000,Terbilang: Dua Puluh Delapan Juta Delapan Ratus Dua Belas Ribu Rupiah,-

Demikian Penawaran kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

PT FAJAR UTAMA INTERMEDIA,

........................................................
Pimpinan

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN

Jl. Jend. Ahmad Yani No. 1 Telp (0414) 22 333 Kode Pos 92812
Benteng
Benteng, 5 Desember 2014
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Kepada
Yth. Pimpinan PT. FAJAR UTAMA
INTERMEDIA
DiMakassar

020.1/005/PPK/XII/2014/Humas
Biasa
Persetujuan Penawaran Harga.

Berdasarkan Surat Penawaran Saudara tanggal 3 Desember 2014, dengan ini kami
sampaikan bahwa Penawaran Harga Saudara dapat disetujui.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diminta kepada Saudara :
1. Untuk segera menyiapkan barang tersebut dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari
terhitung sejak tanggal Nota Pesanan ini, barang tersebut telah kami terima;
2. Pembayaran akan dilakukan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2014;
3. Keterlambatan penyediaan barang Saudara akan dikenakan denda sesuai ketentuan
yang berlaku;
4. Harga barang sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan.
Demikian Surat Persetujuan Penawaran ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

a.n.

KABAG. HUMAS, PROTOKOL & PDE SETDA

Kasubag Pemberitaan
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

ANDI IMRAN, S.Sos.

Pangkat : Penata
NIP
: 19720624 199803 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN

Jl. Jend. Ahmad Yani No. 1 Telp (0414) 22 333 Kode Pos 92812
Benteng
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 024/006/PPK/XII/ 2014 / Humas
Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :
I.

Nama
:
Pekerjaan
: Pimpinan PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIA
Alamat
: Jl. Mappanyukki Makassar
======================= Selanjutnya disebut PIHAK KESATU ===============================
II.

Nama
:FIRMAN
Pekerjaan
: Staf Bagian Humas, Protokol & PDE Setda Selayar
Alamat
: Jl. Jend. A. Yani No. 1 Benteng Selayar
======================= Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ===============================
Berdasarkan hal di atas PIHAK KESATU telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima barang / pekerjaan tersebut dari PIHAK KESATU sesuai Nota Pesanan Nomor : 020/007/VPK/XI/
2014 / Humas, tanggal 1 Nopember 2014, sebagaimana tersebut di bawah ini :
Banyaknya
Satuan Jumlah

NO

URAIAN JENIS
BARANG / PEKERJAAN

MERK /
TYPE

Setda
Kepulauan
Selayar

eksp

2.940

Cetak Kalender

Harga
Satuan

Jumlah

10.000,-

29.400.000,-

Jumlah

29.400.000,-

Pph 23

588.000,-

Total

28.812.000,-

Terbilang : Dua Puluh Delapan Juta Delapan Ratus Dua Belas Ribu Rupiah

Barang / pekerjaan tersebut di atas diterima dalam keadaan baik dan cukup serta siap untuk dipakai.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menerima
Yang menyerahkan
PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA,

FIRMAN

.....................................
Diketahui / disetujui :
a.n. KABAG. HUMAS, PROTOKOL & PDE SETDA
Kasubag Pemberitaan
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

KETERANGAN
8
Kebutuhan Setda
Kepulauan Selayar

ANDI IMRAN, S.Sos.

Pangkat : Penata
NIP
: 19720624 199803 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

PANITIA PEMERIKSA BARANG DAERAH

Jl. Jend. Ahmad Yani No. 1 Telp (0414) 22 333 Kode Pos 92812
Benteng
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA
Nomor : 057 /
/BA-PBJ/
/2014
Pada
hari
ini,
.....................
tanggal
................................................
Bulan
............................Tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di Benteng Selayar berdasarkan
Keputusan Bupati Kepulauan Selayar Nomor
/
/Tahun 2014 tanggal
2014 bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.

Nama
Nama
Nama

: Muhammad Ramli, S.Sos.

: Irfan Lewa
: Muhammad Yusuf, S.H.,
M.Kn.

Jabatan
Jabatan
Jabatan

Ketua / Anggota
Sekretaris / Anggota
Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa Pencetakan Kalender Setda
Tahun 2015, yang dipesan dari :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan

PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIA

:
Jl. Mappanyukki Makassar

Sebagai
realisasi
Suart
Perjanjian
Kerja
(Nota
Pesanan)
Nomor
020/004/PPK/XII/2014/Humas tanggal 1 Desember 2014, dengan jumlah/jenis barang
sebagai berikut :
HARGA (Rp)
N JENIS BARANG / JASA BANYAKNY
KETERANGAN
O
(MERK/TYPE)
A
SATUAN
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
1

Cetak Kalender Setda

2940
eksmplar

10.000,-

Jumlah

29.400.000,
-

Kebutuhan Setda
Kepulauan
Selayar

29.400.000,
-

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a). Baik.
b). Kurang / tidak baik.
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh PIHAK KEDUA barang/jasa pada penyimpan barang
dan atau pengurus/pemegang barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG / JASA
PT.
FAJAR
UTAMA
INTERMEDIA,
S.Sos.
...........................................
.......
Pimpinan

PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA :

1. Nama

: Muhammad

Ramli,

Tandatangan
2.

Nama
Tandatangan
3. Nama

: .............................
: Irfan Lewa
: .............................
: Muhammad Yusuf, S.H.,

M.Kn.
Tandatangan

: .............................

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN

Jl. Jend. Ahmad Yani No. 1 Telp (0414) 22 333 Kode Pos 92812
Benteng
BERITA ACARA PEMBAYARAN
A. Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh Belas bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

B.

1.

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

ANDI IMRAN, S.Sos.

PPTK Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kehumasan T. A. 2014
Jalan Jend. A. Yani No. 1 Benteng Selayar
=== Selanjutnya disebut PIHAK KESATU ===

2.

Nama
Jabatan
Alamat

:
: Pimpinan PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIA
: Jl. Mappanyukki Makassar
=== Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ===

Berdasarkan :
1. - Kode Rekening

2.

: 1.25.1.20.03.18.06.5.2.2.06.01

Nomor dan tanggal Nota Pesanan

: 020/004/PPK/XII/2014/Humas, 1 Desember 2014

Nilai Pesanan

: Rp. 29.400.000,-

Uraian pekerjaan

: Pencetakan Kalender Setda Kepulauan Selayar

Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : 024/006/PPK/XII/ 2014 / Humas tanggal 15 Desember
2014 dinyatakan bahwa kegiatan Pencetakan Kalender Tahun 2015 telah memenuhi syarat.

C.

Maka PIHAK KEDUA selaku Penyedia barang telah berhak menerima pembayaran dari PIHAK KESATU
sebesar 100 % dari nilai barang/jasa dengan rincian sebagai berikut :
1.

Pembayaran :

Harga Pencetakan Kalender 2015

2.

= Rp.

29.400.000,-

Perhitungan pembayaran :
a.

Jumlah Pembayaran s/d BAP ini

= Rp.

29.400.000,-

b.

Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu

= Rp.

0,-

c.

Jumlah Pembayara BAP ini (Netto)

= Rp.

29.400.000,-

d.

Potongan-potongan :
-

Uang Muka

= Rp.

0,-

Lain-lain

= Rp.

0,-

a. Harga

= Rp.

29.400.000,-

b. PPh 23 (2% 3a)

= Rp.

588.000,-

c.

= Rp.

28.812.000,-

3. Rincian Pembayaran Pada BAP ini :

D.

Sisa yang di bayarkan pada BAP ini

Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

NO

E.

NILAI FISIK
(Rp)

URAIAN

Nilai kontrak

Total Pembayaran s/d BAP yang lalu

PPN & PPh

(Rp)

TOTAL NILAI
(Rp)

28.812.000,-

588.000,-

29.400.000,-

0,-

0,-

0,-

Pembayaran BAP ini

28.812.000,-

588.000,-

29.400.000,-

Total Pembayaran s/d BAP ini

28.812.000,-

588.000,-

29.400.000,-

Sisa Kontrak

0,-

0,-

0,-

PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut dan pembayaran Tunai Kepada PT. FAJAR
UTAMA INTERMEDIA

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dibuat di Benteng Selayar
pada tanggal 17 Desember 2014

PIHAK KESATU
PPTK. Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kehumasan
Tahun Anggaran 2014,

PIHAK KEDUA
PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIA,

ANDI IMRAN, S.Sos.

NIP. 19720624 199803 1 003

...............................................
Pimpinan

Diketahui oleh :
KABAG. HUMAS, PROTOKOL & PDE

Selaku KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

Drs. SALEWANG
Pangkat : Pembina
NIP
: 19670314 199803 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN

Jl. Jend. Ahmad Yani No. 1 Telp (0414) 22 333 Kode Pos 92812
Benteng
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 028 / /BA-PBS/ /2014

Pada hari ini,

tanggal
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan

bulan

Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang

: HASRUL
: Penyimpan Barang Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kepulauan Selayar nomor

/
/ Tahun 2014, tanggal
2014, telah menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia barang/jasa PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIA sesuai
dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Tanggal ...................................... 2014, Nomor 057/
/BA-PBJ/
/
2014, sebagaimana daftar terlampir.
Daftar barang yang diterima sebagai berikut :
JENIS BARANG / JASA
NO
BANYAKNYA
(MERK/TYPE)
1
2
3
1

Cetak Kalender Setda

2940 Eksp

HARGA (Rp)
SATUAN
JUMLAH
4
5
10.000,-

29.400.000,-

KETERANGAN
6
Kebutuhan Setda
Kepualaun Selayar

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang menerima :

Yang menyerahkan :

PENYIMPAN BARANG SETDA,

KASUBAG. PEMBERITAAN
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

HASRUL
NIP. 19790129 200604 1 011

ANDI IMRAN, S.Sos.

NIP. 19630804 198802 1 003

Diketahui Oleh :
a.n. SEKRETARIS KABUPATEN
ASISTEN ADMINISTRASI
u.b.
KABAG. PERLENGKAPAN,

H. DG. SIBALI
Pangkat : Pembina Tk. I
NIP
: 19670314 199803 1 008

PEMERINTAH K ABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN HUMAS, PROTOKOL & PDE
Jln. Jend. Ahmad Yani No. 1 Telp. (0414) 22333KodePos 92812
B E N T E NG

K wi t a n s i
BKU No.

Tahun Anggaran

Kode Rekening :

:20

14
Tanggal

Sudahterimadari

Bendahara Pengeluaran Setda

Banyaknya

: Dua Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

UntukPembayaran : Biaya Pencetakan Kalender Setda Tahun

Peningkatan Pelayanan Kehumasan T.A. 2014
5

TerbilangR
p. :

29.400.000,-

2015

Kegiatan

Setujudibayar :
KuasaPenggunaAnggaran
Kabag. Humas, Protokol
& PDE,

Drs. SALEWANG
Pangkat : Pembina
Nip. 19670314 199803 1

008

Mengetahui :
PejabatPelaksanaTehnisKe
giatan
(P P T K),

ANDI IMRAN, S.Sos.

Nip. 19630804 198802 1
003

BendaharaPengeluaranS
etda,

DJUMRIYANA
Nip. 19860425 2010 01 2
014

Selayar,
Yang Menerima,

.................................
.....