PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS.........................
Jl.............................................................................

SURAT PESANAN

Nomor: .......................................
Paket Pekerjaan Belanja Bahan Obat-obatan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................
Alamat : ...................
...................
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Satker
Puskesmas ........................ selanjutnya disebut sebagai Pemesan;

Berdasarkan Kontrak Payung Penyedia obat generik paket 4 dan paket 5

nomor 308 tahun 2014 tanggal 30 juni 2014 yang di addendumkan no. 62
tahun 2015 tanggal 28 Januari 2015, bersama ini memerintahkan:

Nama : PT. Holi Pharma

Alamat : Jl. Leuwi Gajah no. 100 Cimindi-Cimahi, Bandung 40521
Email : holipharma 100.ekatalog@gmail.com
No. Tlp : 022-6645060 fax. 022-6657001-6645858
yang dalam hal ini diwakili oleh: Maman Suherman
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

N Jenis Barang Satuan/ Kuantita Max. Harga Total

o. Ukuran/ s Expire Satua Harga1
Kemasan d Date n
Dus, 10 strip
1 Ibuprofen tablet 400 mg 45 14.900 670.500
@ 10 tablet
Kotrimoksazol DOEN I
(dewasa) kombinasi : Dus, 10 strip
2 33 14.900 491.700
Sulfametoksazol 400 mg @ 10 kaptab
Trimetoprim 80 mg
JUMLA
1.162.200
H

1
 2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
Kontrak;

3. Waktu penyelesaian: selama 30 ( Tiga puluh ) hari kalender dan

pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 15 Desember 2015
4. Alamat pengiriman
barang : .......................................................................
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan
Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000
(satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai
Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak.
Sumber, 16 November 2015
Untuk dan atas nama Puskesmas ...............

Menerima dan menyetujui: Apoteker Penanggungjawab

Untuk dan atas nama
PT. Holi Pharma

NAMA.
Maman Suherman
STRA:...................................
Business Manager
KPA / PPK UPT Puskesmas .....

NAMA
NIP.............