PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Malahasa Nomor I, Kelurahan Soataloara I Kecamatan Tahuna 98513
Tlp (0432) 21003, Fax (0432) 24210
http://www.sangihe.go.id Email : setda@sangihe.go.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH

BARANG MILIK NEGARA (BMN) BERUPA
RUMAH KHUSUS KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DAN PERUMAHAN RAKYAT

Nomor : ...................................................

Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
Tahuna Timur Kabupaten Kepulauan Sangihe Provinsi Sulawes Utara

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RINNY TAMUNTUAN

Jabatan : Bupati Kepulauan Sangihe yang diangkat berdasarkan Surat.......................
Nomor : ................................. tanggal .............., dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama .Pemerintah Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe yang
berkedudukan di Kelurahan Soataloara II Kabupaten Sangihe Provinsi Sulawesi
Utara disebut PIHAK YANG MENERIMA.

Menyatakan bersedia menerima hibah Barang Milik Negara (BMN) berupa Rumah Khusus dari
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang didirikan di atas tanah milik Pemerintah
Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe dan dibangun sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah
setempat yang dimanfaatkan sebagai Rumah Khusus Petugas Kesehatan Perbatasan di Kabupaten
Kepulauan Sangihe dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Dibangun oleh Satker : Pengembangan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum

dan Perumahan Rakyat
1. Sumber Dana : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN)
2. Nomor dan tanggal DIPA : .....................................................................................
3. Jumlah/ Tipe : 1 Unit / Tipe 28
4. Nilai Perolehan : Rp. 221.466.395
5. IMB/PBG : Dalam Proses (Surat permohonan No ............ )
6. Lokasi tanah/lahan : Desa Bengketang, Kecamatan Tabukan Utara,
Kabupaten Kepulauan Sangihe
7. Pemilik Lahan : Pemerintah Daerah Kab. Kepl. Sangihe
8. Sertifikat/Alas hak : Hak Pakai
9. Tanggal Penerbitan : ....................................................................
10. Kantor Pertanahan : Kantor BPN Kabupaten Kepulauan Sangihe

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses Hibah Barang Milik Negara (BMN) berupa
Rumah Khusus serta dengan lampiran dokumen pendukung yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat pernyataan ini.

PIHAK YANG MENERIMA

Materai 6000

.....................................