PEMERINTAH KAB.

KEPULAUAN SELAYAR
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
DAN PEMADAM KEBAKARAN
Jln. Jend. Ahmad Yani No. 4 Benteng

BERITA ACARA PENYITAAN

----------Pada hari ini, …………………. tanggal ………………. bulan ………………… tahun dua ribu dua
puluh ……….. Pukul ..........., saya :--------------------------------------------
--------------------------------------------------ERIEK GUNAWAN, S.H.,
M.M.--------------------------------------------------
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I/IIId NIP. 19831001 201001 1 022, Jabatan selaku Penyidik Pegawai
Negeri Sipil dari Kantor Satuan Polisi Pamong Praja, Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan Kabupaten
Kepulauan Selayar, bersama-sama dengan :
--------------------------------------------------------------------------------------------

1. Nama : RUSLI JAYA, ST.

Pangkat/Golongan/NIP : Penata/IIIc/19790811 200604 1 019
Jabatan : Kepala Seksi Pengawasan,Pembinaan dan Penyuluhan
2. Nama : SYARIFUDDIN, S.Sos.
Pangkat/Golongan/NIP : Penata/IIIc/19711227 200502 1 004
Jabatan : Staf Fungsional Ahli Muda

Masing-masing dari kantor yang sama berdasarkan :

-------------------------------------------------------------------------------
1. Surat Perintah Tugas Nomor : ………………………………………….. tanggal …………………….. bulan
……………. 202…...

Telah melakukan penyitaan barang berupa : ---------------------------------------------------------

1. ............................................................
2. .................................................................

Dari Pemilik barang / yang menguasai / Tersangka / Saksi : ---------------------------------

Nama : ..........................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..........................................................................
Jenis kelamin : ......................................................................
Kewarganegaraan : ..........................................................................
Agama : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
2. Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Dalam rangka penyitaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (1) huruf i Peraturan Daerah
Kabupaten Kepulauan Selayar Nomor 1 Tahun 2017 tentang Kawasan tanpa Asap
Rokok.----------------------------------------------------------------------------------------------------
Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut :---------------------------------------------------------
---------- Barang bukti ................................(diserahkan/diambil dari pemilik/yang menguasai barang/ditemukan
dari tersangka/saksi pada saat tertangkap tangan/ setelah dilakukan
penggeledahan).----------------------------------------------------------------------------------------------------

---------- Demikianlah Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani oleh masing-masing petugas, (pemilik/yang menguasai barang dan
saksi/tersangka) sebagaimana tercantum dibawah ini di Benteng pada hari dan tanggal tersebut di atas tahun
2020.----------------------------------------

Yang Menyerahkan Penyidik Pegawai Negeri Sipil

Pemilik/Yang Menguasai Barang Yang Melakukan Penyitaan

............................................................ ERIEK GUNAWAN. M, S.H.

NIP. 19831001 201001 1 022
Saksi –Saksi :

1. .............................................................. 2. ..............................................................
NIP. NIP.