----Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa hari ini .............
bulan............... tahun .,,............. pukul wib telah datang di Polrestabes
Semarang seorang laki-laki/perempuan yang mengaku
bernama :-------------------------------------
Nama : ...................
Umur : .....................
Agama : .....................
Pekerjaan : ......................
Alamat : ........................
.....................................
PASAL ...................KUHP
Sesuai dengan Laporan / Pengaduan Nomor : :LP / / / 2019 /RES SMG, pada
hari................, tanggal...................... i 2019 pukul .................. Wib.
-----Demikian Surat Tanda Terima Laporan Polisi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
Semarang,................................. 2019
An. KAPOLRESTABES SEMARANG
KANIT SPKT 1
PELAPOR
...........................................
...............................