Anda di halaman 1dari 1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH


RESORT KOTA BESAR SEMARANG
Jl. Bhayangkara No. 2 Semarang Telp. 024- 8411680

SURAT TANDA TERIMA LAPORAN POLISI


Nomor :STTLP / / / 2019/RESTA SMG

----Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa hari ini .............
bulan............... tahun .,,............. pukul wib telah datang di Polrestabes
Semarang seorang laki-laki/perempuan yang mengaku
bernama :-------------------------------------

Nama : ...................

Umur : .....................

Agama : .....................

Pekerjaan : ......................

Alamat : ........................

Telah melaporkan terjadi peristiwa / perkara :

.....................................

PASAL ...................KUHP

1. Tempat : .......................................(alamat lengkap TKP).


Kejadian
2. Waktu Kejadian : ........................................(hari, tgl, bulan tahun dan jam).
3. Korban : ...................................... (data korban lengkap),
4. Terlapor : .....................(Dalam Lidik).
5. Kerugian : -

Sesuai dengan Laporan / Pengaduan Nomor : :LP / / / 2019 /RES SMG, pada
hari................, tanggal...................... i 2019 pukul .................. Wib.

-----Demikian Surat Tanda Terima Laporan Polisi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
Semarang,................................. 2019
An. KAPOLRESTABES SEMARANG
KANIT SPKT 1
PELAPOR

...........................................
...............................

Anda mungkin juga menyukai