FORM 1-A. KBM.

MARKAS BESAR LAMPIRAN SURAT DANKORBRIMOB POLRI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : B/ /VIII/HUK.6.6./2021/KORBRIMOB
KORPS BRIMOB POLRI TANGGAL : AGUSTUS 2021

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA PADA SITUASI TERTENTU/ KHUSUS

----- Pada hari ini ...………...., tanggal ....... bulan .............................. tahun dua ribu dua
puluh ..............................., pukul .......... WIB, saya : ------------------------------------------------

--------------------------------------: ............................................... :------------------------------------

Pangkat.........................., Nrp. ..................., jabatan ........................................., kesatuan

............................................................................................................................................
bersama - sama dengan : ----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : .................................................................................................
Pangkat / Nrp : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
2. Nama : .................................................................................................
Pangkat / Nrp : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
----- Masing-masing pada kesatuan yang sama, berdasarkan:-----------------------------------
1. Kejadian penanganan Kelompok Kriminal Bersenjata (KKB) yang terjadi
di.................................................................................................................................
..................................................................... pada koordinat ...................................
2. Laporan Polisi Nomor: LP/ ............ / ...... / ....... / ................ , tanggal .....
bulan ..................... tahun........, tentang tindak
pidana ....................................................... ................................................................
...... sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ......................................................................., yang terjadi pada
tanggal ........ bulan ........................... tahun ............,
di............................................................................. ...................................................
.................................................................................
----- Telah melakukan pemotretan dan pengambilan video yang dilaksanakan pada
hari .................tanggal ......... bulan ....................... tahun ....................., pukul ........
WIB.------

1. Hasil yang ditemukan : -------------------------------------------------------------------------------

a. Lokasi TKP berupa ...........................................................................................

b. Lokasi TKP tersebut berada di ……………………………………………………
………………………………………………, pada koordinat …………………….
c. Keadaan cuaca di TKP pada saat itu ………………………………………..........

2. Tindakan yang telah diambil adalah sebagai berikut : ---------------------------------------

a. Melaksanakan pemotretan ……….....................................................................

b. Melaksanakan pengambilan video ……….........................................................
c. Mencari ..............................................................................................................
d. Mencari ..............................................................................................................
e. Membuat gambar/ sket ......................................................................................

3. Rencana tindakan lebih lanjut adalah sebagai berikut : ------------------------------------

a. Membuat Berita Acara …………………………………………………………........

 b. Membuat Barita Acara …………………………………………………………........
c. Membuat …..
2

c. Membuat Berita Acara …………………………………………………………........

d. Membuat Berita Acara …………………………………………………………........
e. Membuat Barita Acara …………………………………………………………........
f. Membuat gambar/ Sket …………………………………………………………......
g. Berkoordinasi dengan penyidik kasus ini, yang ditangani oleh Satuan
………………………………………………………………......................................

----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan di Tempat Kejadian Perkara (TKP) pada
Situasi Tertentu/ Khusus ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat sumpah dan
jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.---

Yang Membuat Berita Acara

.............................................................
.............................................................
 FORM 2-A. KBM.
MARKAS BESAR LAMPIRAN SURAT DANKORBRIMOB POLRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : B/ /VIII/HUK.6.6./2021/KORBRIMOB
KORPS BRIMOB POLRI TANGGAL : AGUSTUS 2021

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENGAMBILAN VIDEO DI TKP

----- Pada hari ini ...………...., tanggal ....... bulan .............................. tahun dua ribu dua
puluh ..............................., pukul .......... WIB, saya : ------------------------------------------------

--------------------------------------: ............................................... :------------------------------------

Pangkat.........................., Nrp. ..................., jabatan ........................................., kesatuan

............................................................................................................................................
bersama - sama dengan : ----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : .................................................................................................
Pangkat / Nrp : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
2. Nama : .................................................................................................
Pangkat / Nrp : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
----- Masing-masing pada kesatuan yang sama, berdasarkan:-----------------------------------
1. Kejadian penanganan Kelompok Kriminal Bersenjata (KKB) yang terjadi
di.................................................................................................................................
..................................................................... pada koordinat ...................................
2. Laporan Polisi Nomor: LP/ ............ / ...... / ....... / ................ , tanggal .....
bulan ..................... tahun........, tentang tindak
pidana ....................................................... ................................................................
...... sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ......................................................................., yang terjadi pada
tanggal ........ bulan ........................... tahun ............,
di............................................................................. ...................................................
.................................................................................

-----Telah melaksanakan pengambilan video di Tempat Kejadian Perkara

di ............................................................................... pada
koordinat ................................, sehubungan dengan
kasus ................................................................................................
............................................................................................................................................
-----Pengambilan video dilaksanakan pada hari ............tanggal ........ bulan .............
tahun ..................., pukul ........ WIB.---------------------------------------------------------------------

-----Data-data peralatan serta pengambilan setiap video dicantumkan pada

halaman ...... (......... ) dari No. ....... ( ........ ) sampai dengan No. ....... ( ......... ) dalam
lampiran berita acara
ini.------------------------------------------------------------------------------------------------

-----Demikian Berita Acara Pengambilan Video ini dibuat dengan sebenar-benarnya

mengingat sumpah dan jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di .......................... pada hari dan tanggal tersebut
diatas.--------------------------------------------

Mengetahui Yang Membuat Berita Acara

 .................................................... ....................................................
.................................................... ....................................................
FORM 3-A. KBM.
MARKAS BESAR LAMPIRAN SURAT DANKORBRIMOB POLRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : B/ /VIII/HUK.6.6./2021/KORBRIMOB
KORPS BRIMOB POLRI TANGGAL : AGUSTUS 2021

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PEMOTRETAN DI TKP

----- Pada hari ini ...………...., tanggal ....... bulan .............................. tahun dua ribu dua
puluh ..............................., pukul .......... WIB, saya : ------------------------------------------------

--------------------------------------: ............................................... :------------------------------------

Pangkat.........................., Nrp. ..................., jabatan ........................................., kesatuan

............................................................................................................................................
bersama - sama dengan : ----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : .................................................................................................
Pangkat / Nrp : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
2. Nama : .................................................................................................
Pangkat / Nrp : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
----- Masing-masing pada kesatuan yang sama, berdasarkan:-----------------------------------
1. Kejadian penanganan Kelompok Kriminal Bersenjata (KKB) yang terjadi
di.................................................................................................................................
..................................................................... pada koordinat ...................................
2. Laporan Polisi Nomor: LP/ ............ / ...... / ....... / ................ , tanggal .....
bulan ..................... tahun........, tentang tindak
pidana ....................................................... ................................................................
...... sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ......................................................................., yang terjadi pada
tanggal ........ bulan ........................... tahun ............,
di............................................................................. ...................................................
.................................................................................
-----Telah melaksanakan pengambilan foto di Tempat Kejadian Perkara
di ........................................................................................................................................
..., sehubungan dengan
kasus ................................................................................................
............................................................................................................................................
pengambilan foto dilaksanakan pada hari ............tanggal ........ bulan .............
tahun ..................., pukul ........
WIB.-----------------------------------------------------------------------------

-----Hasil pemotretan cetak di...........................................................................................--

-----Data-data peralatan serta pengambilan setiap foto dicantumkan pada halaman ......
(......... ) dari No. ....... ( ........ ) sampai dengan No. ....... ( ......... ) dalam lampiran berita
acara ini.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----Demikian Berita Acara Pemotretan ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat

sumpah dan jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .......................... pada hari
dan tanggal tersebut diatas.--------------------------------------------------------------------------------
 Mengetahui Yang Membuat Berita Acara

.................................................... ....................................................
.................................................... ....................................................
FORM 4-A. KBM.
MARKAS BESAR LAMPIRAN SURAT DANKORBRIMOB POLRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : B/ /VIII/HUK.6.6./2021/KORBRIMOB
KORPS BRIMOB POLRI TANGGAL : AGUSTUS 2021

PRO JUSTITIA

SKET TEMPAT KEJADIAN PERKARA (TKP)

KASUS ................................................................................................. U

Keterangan :
1.
2.
3.
4.

Yang Membuat Sket

 .............................................................
.............................................................

FOTO
TEMPAT KEJADIAN PERKARA (TKP)

1.

2.
 FOTO
TEMPAT KEJADIAN PERKARA (TKP)

3.

4.
 FORM 5-A. KBM.
MARKAS BESAR LAMPIRAN SURAT DANKORBRIMOB POLRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : B/ /VIII/HUK.6.6./2021/KORBRIMOB
KORPS BRIMOB POLRI TANGGAL : AGUSTUS 2021

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG BUKTI

----- Pada hari ini ...………...., tanggal ....... bulan .............................. tahun dua ribu dua
puluh ..............................., pukul .......... WIB, saya : ------------------------------------------------

--------------------------------------: ............................................... :------------------------------------

Pangkat.........................., Nrp. ..................., jabatan ........................................., kesatuan

............................................................................................................................................
berdasarkan:---------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Kejadian penanganan Kelompok Kriminal Bersenjata (KKB) yang terjadi
di.................................................................................................................................
..................................................................... pada koordinat ...................................
2. Laporan Polisi Nomor: LP/ ............ / ...... / ....... / ................ , tanggal .....
bulan ..................... tahun........, tentang tindak
pidana ....................................................... ................................................................
...... sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ......................................................................., yang terjadi pada
tanggal ........ bulan ........................... tahun ............,
di............................................................................. ...................................................
.................................................................................

---- Telah melakukan penerimaan barang bukti, sebagai berikut: -------------------------------

1. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
2. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
3. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
4. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
5. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
6. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
 (foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------

----- Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana
………………………………………………………………………………………………………
yang terjadi pada tanggal .……… bulan ……..………….………… tahun ………, di
…………………………………………………..………………….., sebagaimana dimaksud
dalam Pasal …………………………….…………………………………………………………

Diterima .....

---- Diterima dari: ---------------------------------------------------------------------------------------------

1. Nama : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Agama : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

2. Nama : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Agama : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

----- Penerimaan barang bukti tersebut diatas disaksikan oleh: ----------------------------------

1. Nama : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Agama : ......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................

2. Nama : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Agama : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

PENUTUP: -----------------------------------------------------------------------------------------------------

------ Demikian Berita Acara Penerimaan barang bukti ini dibuat dengan sebenar -
benarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani pada
hari dan tanggal tersebut diatas.--------------------------------------------------------------------------

Yang Menyerahkan Yang Menerima

.................................................... ....................................................
.................................................... ....................................................

Saksi :

1. ..........................................

2. ..........................................
 FORM 6-A. KBM.
MARKAS BESAR LAMPIRAN SURAT DANKORBRIMOB POLRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : B/ /VIII/HUK.6.6./2021/KORBRIMOB
KORPS BRIMOB POLRI TANGGAL : AGUSTUS 2021

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENITIPAN BARANG BUKTI

----- Pada hari ini ...………...., tanggal ....... bulan .............................. tahun dua ribu dua
puluh ..............................., pukul .......... WIB, saya : ------------------------------------------------

--------------------------------------: ............................................... :------------------------------------

Pangkat.........................., Nrp. ..................., jabatan ........................................., kesatuan

............................................................................................................................................
berdasarkan:---------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Kejadian penanganan Kelompok Kriminal Bersenjata (KKB) yang terjadi
di.................................................................................................................................
..................................................................... pada koordinat ...................................
2. Laporan Polisi Nomor: LP/ ............ / ...... / ....... / ................ , tanggal .....
bulan ..................... tahun........, tentang tindak
pidana ....................................................... ................................................................
...... sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ......................................................................., yang terjadi pada
tanggal ........ bulan ........................... tahun ............,
di............................................................................. ...................................................
.................................................................................

---- Telah melakukan penitipan barang bukti, sebagai berikut: -----------------------------------

1. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
2. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
3. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
4. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
5. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
6. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------

----- Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana
………………………………………………………………………………………………………
yang terjadi pada tanggal .……… bulan ……..………….………… tahun ………, di
…………………………………………………..………………….., sebagaimana dimaksud
dalam Pasal …………………………….…………………………………………………………

Dititipkan .....

---- Dititipkan kepada: ---------------------------------------------------------------------------------------

1. Nama : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Agama : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

2. Nama : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Agama : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

----- Barang bukti tersebut dititipkan untuk disimpan sementara di gudang/ kantor
………………………………………………………………………………... yang beralamat di
…………………………………..………………………………………………………………….

----- Penitipan barang bukti tersebut diatas disaksikan oleh: ----------------------------------

1. Nama : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Agama : ......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................

2. Nama : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Agama : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

PENUTUP: -----------------------------------------------------------------------------------------------------

------ Demikian Berita Acara Penitipan barang bukti ini dibuat dengan sebenar -
benarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani pada
hari dan tanggal tersebut diatas.--------------------------------------------------------------------------

Yang Menitipkan Yang Menerima

.................................................... ....................................................
.................................................... ....................................................

Saksi :
 1. ..........................................

2. ..........................................

FORM 7-A. KBM.

MARKAS BESAR LAMPIRAN SURAT DANKORBRIMOB POLRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : B/ /VIII/HUK.6.6./2021/KORBRIMOB
KORPS BRIMOB POLRI TANGGAL : AGUSTUS 2021

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENGAMBILAN SIDIK JARI

PADA KARTU AK-23

----- Pada hari ini ...………...., tanggal ....... bulan .............................. tahun dua ribu dua
puluh ..............................., pukul .......... WIB, saya : ------------------------------------------------

--------------------------------------: ............................................... :------------------------------------

Pangkat.........................., Nrp. ..................., jabatan ........................................., kesatuan

............................................................................................................................................
berdasarkan:---------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Kejadian penanganan Kelompok Kriminal Bersenjata (KKB) yang terjadi
di.................................................................................................................................
..................................................................... pada koordinat ...................................
2. Laporan Polisi Nomor: LP/ ............ / ...... / ....... / ................ , tanggal .....
bulan ..................... tahun........, tentang tindak
pidana ....................................................... ................................................................
...... sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ......................................................................., yang terjadi pada
tanggal ........ bulan ........................... tahun ............,
di............................................................................. ...................................................
.................................................................................
----- Telah melakukan pengambilan sidik jari terhadap : -------------------------------------------
1. Nama : …………………………………………………………………...
Tempat /tgl lahir : …………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………..

2. Nama : …………………………………………………………………...
Tempat /tgl lahir : …………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………..

A. PERALATAN YANG DIPERGUNAKAN : ------------------------------------------------------

1. Kartu AK -23.
2. Stamping kit.
3. Tinta daktiloskopi.
4. Kaca tempat meratakan tinta sidik jari.
5. Rolling penggiling tinta.
B. PELAKSANAAN PENGAMBILAN : --------------------------------------------------------------
1. Obyek: a. 1) ....................................................................................................
2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
4) ....................................................................................................
5) ....................................................................................................
b. Data Identitas yang bersangkutan tersebut di atas dituangkan
pada kartu AK-23 dan dibubuhkan cap jempol atau tanda tangan
yang bersangkutan. ------------------------------------------------------------
2. Tempat .....

2. Tempat : ............................................................................................................
............................................................................................................................
................
3. Waktu: .............................................................................................................

C. PENUTUP: --------------------------------------------------------------------------------------------
-------Demikian Berita Acara Pengambilan sidik jari ini dibuat dengan sebenar-
benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
pada hari dan tanggal tersebut diatas. ----------------------------------------------------------

Yang Membuat Berita Acara

.............................................................
.............................................................

Saksi :

1. ..........................................

2. ..........................................
 FORM 8-A. KBM.
MARKAS BESAR LAMPIRAN SURAT DANKORBRIMOB POLRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : B/ /VIII/HUK.6.6./2021/KORBRIMOB
KORPS BRIMOB POLRI TANGGAL : AGUSTUS 2021

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENGAMBILAN SIDIK JARI

MAYAT (KORBAN)

----- Pada hari ini ...………...., tanggal ....... bulan .............................. tahun dua ribu dua
puluh ..............................., pukul .......... WIB, saya : ------------------------------------------------

--------------------------------------: ............................................... :------------------------------------

Pangkat.........................., Nrp. ..................., jabatan ........................................., kesatuan

............................................................................................................................................
berdasarkan:---------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Kejadian penanganan Kelompok Kriminal Bersenjata (KKB) yang terjadi
di.................................................................................................................................
..................................................................... pada koordinat ...................................
2. Laporan Polisi Nomor: LP/ ............ / ...... / ....... / ................ , tanggal .....
bulan ..................... tahun........, tentang tindak
pidana ....................................................... ................................................................
...... sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ......................................................................., yang terjadi pada
tanggal ........ bulan ........................... tahun ............,
di............................................................................. ...................................................
.................................................................................

----- Telah melakukan pengambilan sidik jari terhadap : ------------------------------------------

Nama : …………………………………………………………………...
Tempat /tgl lahir : …………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………...
Alamat : ……………………...……………………………………………
……………………...……………………………………………

A. PERALATAN YANG DIPERGUNAKAN: -------------------------------------------------------

1. Kartu AK -23.
2. Tinta daktiloskopi.
3. Sendok mayat.
4. Bak sidik jari.

B. PELAKSANAAN PENGAMBILAN: ---------------------------------------------------------------

1. Obyek: a. 1) ....................................................................................................
 2) ....................................................................................................
3) ....................................................................................................
4) ....................................................................................................
b. Data Identitas yang bersangkutan tersebut di atas
dituangkan pada kartu AK-23. -----------------------------------------------
2. Tempat: ..............................................................................................................
............................................................................................................................
..............
3. Waktu:
............................................................................................................................

C. PENUTUP ......
2

C. PENUTUP: ----------------------------------------------------------------------------------------------

-------Demikian Berita Acara Pengambilan sidik jari ini dibuat dengan sebenar-
benarnya atas Kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
pada hari dan tanggal tersebut diatas. ----------------------------------------------------------

Yang Membuat Berita Acara

.............................................................
.............................................................

Saksi :

1. ..........................................

2. ..........................................
 FORM 9-A. KBM.
MARKAS BESAR LAMPIRAN SURAT DANKORBRIMOB POLRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : B/ /VIII/HUK.6.6./2021/KORBRIMOB
KORPS BRIMOB POLRI TANGGAL : AGUSTUS 2021

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENCARIAN DAN PENEMUAN

BARANG BUKTI DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA

----- Pada hari ini ...………...., tanggal ....... bulan .............................. tahun dua ribu dua
puluh ..............................., pukul .......... WIB, saya : ------------------------------------------------

--------------------------------------: ............................................... :------------------------------------

Pangkat.........................., Nrp. ..................., jabatan ........................................., kesatuan

............................................................................................................................................
bersama - sama dengan : ----------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : .................................................................................................
Pangkat / Nrp : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
2. Nama : .................................................................................................
Pangkat / Nrp : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
----- Masing-masing pada kesatuan yang sama, berdasarkan:-----------------------------------
1. Kejadian penanganan Kelompok Kriminal Bersenjata (KKB) yang terjadi
di.................................................................................................................................
..................................................................... pada koordinat ...................................
2. Laporan Polisi Nomor: LP/ ............ / ...... / ....... / ................ , tanggal .....
bulan ..................... tahun........, tentang tindak
pidana ....................................................... ................................................................
...... sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ......................................................................., yang terjadi pada
tanggal ........ bulan ........................... tahun ............,
di............................................................................. ...................................................
.................................................................................

---- Telah melakukan, pencarian, penemuan dan penyitaan barang bukti di Tempat
Kejadian Perkara (TKP). Adapun barang bukti yang telah ditemukan di Tempat Kejadian
Perkara (TKP) adalah berupa: ----------------------------------------------------------------------------
1. Nomor 1 barang bukti berupa …………………………………………………
ditemukan di ………………………………………………………………………….
Oleh …………………………………………………………………………………...
(foto terlampir).-----------------------------------------------------------------------------------
 2. Nomor 2 barang bukti berupa …………………………………………………
ditemukan di ………………………………………………………………………….
Oleh …………………………………………………………………………………...
(foto terlampir).-----------------------------------------------------------------------------------
3. Nomor 3 barang bukti berupa …………………………………………………
ditemukan di ………………………………………………………………………….
Oleh …………………………………………………………………………………...
(foto terlampir).-----------------------------------------------------------------------------------

4. (foto terlampir) …..

4. Nomor 4 barang bukti berupa …………………………………………………

ditemukan di ………………………………………………………………………….
Oleh …………………………………………………………………………………...
(foto terlampir).-----------------------------------------------------------------------------------
5. Nomor 5 barang bukti berupa …………………………………………………
ditemukan di ………………………………………………………………………….
Oleh …………………………………………………………………………………...
(foto terlampir).-----------------------------------------------------------------------------------
6. Nomor 5 barang bukti berupa …………………………………………………
ditemukan di ………………………………………………………………………….
Oleh …………………………………………………………………………………...
(foto terlampir).-----------------------------------------------------------------------------------

----- Terhadap barang bukti tersebut, kami bawa ke kantor Polisi tersebut di atas,
selanjutnya diserahkan kepada penyidik Sat ................................................... guna
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan pembuktian perkara pidana yang terjadi.-----------

----- Penemuan dan pembawaan barang - bukti tersebut diatas disaksikan oleh: -----------
1. Nama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

2. Nama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

PENUTUP: -----------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Demikian Berita Acara Pencarian dan Penemuan barang bukti di Tempat
Kejadian Perkara (TKP) ini dibuat dengan sebenar - benarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas.-----

Yang Membuat Berita Acara

 .............................................................
.............................................................

Saksi :

1. ..........................................

2. ..........................................

FORM 10-A. KBM.

MARKAS BESAR LAMPIRAN SURAT DANKORBRIMOB POLRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : B/ /VIII/HUK.6.6./2021/KORBRIMOB
KORPS BRIMOB POLRI TANGGAL : AGUSTUS 2021

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN BARANG BUKTI

----- Pada hari ini ...………...., tanggal ....... bulan .............................. tahun dua ribu dua
puluh ..............................., pukul .......... WIB, saya : ------------------------------------------------

--------------------------------------: ............................................... :------------------------------------

Pangkat.........................., Nrp. ..................., jabatan ........................................., kesatuan

............................................................................................................................................
berdasarkan:---------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Kejadian penanganan Kelompok Kriminal Bersenjata (KKB) yang terjadi
di................................................................................................................................. .
.................................................................... pada koordinat ...................................
2. Laporan Polisi Nomor: LP/ ............ / ...... / ....... / ................ , tanggal .....
bulan ..................... tahun........, tentang tindak
pidana ....................................................... ..................................................................
.... sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ......................................................................., yang terjadi pada tanggal ........
bulan ........................... tahun ............,
di............................................................................. .....................................................
...............................................................................

---- Telah melakukan pembungkusan barang bukti, sebagai berikut: ---------------------------

1. ………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………………………………………..

----- Pembungkusan barang - bukti tersebut diatas disaksikan oleh: ---------------------------

1. Nama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

2. Nama : .................................................................................................
 Pekerjaan : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

----- Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana
………………………………………………………………………………………………………
yang terjadi pada tanggal ……………….………., di ………………………………………..
atas nama tersangka ………………….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …………
………………………………………………………………………………………………………

Uraian .....

----- Uraian singkat jalannya pembungkusan barang bukti ini adalah dengan cara
sebagai berikut:------------------------------------------------------------------------------------------------
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

------ Demikian Berita Acara Pembungkusan barang bukti ini dibuat dengan sebenar -
benarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani pada
hari dan tanggal tersebut diatas.--------------------------------------------------------------------------

Yang Melakukan Pembungkusan

....................................................
....................................................

Saksi :

1. ..........................................

2. ..........................................
 FORM 11-A. KBM.
MARKAS BESAR LAMPIRAN SURAT DANKORBRIMOB POLRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : B/ /VIII/HUK.6.6./2021/KORBRIMOB
KORPS BRIMOB POLRI TANGGAL : AGUSTUS 2021

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BUKTI

----- Pada hari ini ...………...., tanggal ....... bulan .............................. tahun dua ribu dua
puluh ..............................., pukul .......... WIB, saya : ------------------------------------------------

--------------------------------------: ............................................... :------------------------------------

Pangkat.........................., Nrp. ..................., jabatan ........................................., kesatuan

............................................................................................................................................
berdasarkan:---------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Kejadian penanganan Kelompok Kriminal Bersenjata (KKB) yang terjadi
di.................................................................................................................................
..................................................................... pada koordinat ...................................
2. Laporan Polisi Nomor: LP/ ............ / ...... / ....... / ................ , tanggal .....
bulan ..................... tahun........, tentang tindak
pidana ....................................................... ................................................................
...... sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ......................................................................., yang terjadi pada
tanggal ........ bulan ........................... tahun ............,
di............................................................................. ...................................................
.................................................................................

---- Telah melakukan penyerahan barang bukti, sebagai berikut: -------------------------------

1. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
2. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
3. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
4. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
5. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------
6. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(foto terlampir).------------------------------------------------------------------------------------------

----- Yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana
………………………………………………………………………………………………………
yang terjadi pada tanggal .……… bulan ……..………….………… tahun ………, di
…………………………………………………..………………….., sebagaimana dimaksud
dalam Pasal …………………………….…………………………………………………………

Diserahkan .....

---- Diserahkan kepada Penyidik: -----------------------------------------------------------------------

1. Nama : .................................................................................................
Pangkat / Nrp : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
2. Nama : .................................................................................................
Pangkat / Nrp : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................

----- Penyerahan barang bukti tersebut diatas disaksikan oleh: ----------------------------------

1. Nama : .................................................................................................
Pangkat / Nrp : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
2. Nama : .................................................................................................
Pangkat / Nrp : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................

PENUTUP: -----------------------------------------------------------------------------------------------------

------ Demikian Berita Acara Penyerahan barang bukti ini dibuat dengan sebenar -
benarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani pada
hari dan tanggal tersebut diatas.--------------------------------------------------------------------------

Yang Menyerahkan Yang Menerima

.................................................... ....................................................
.................................................... ....................................................

Saksi :

3. ..........................................

4. ..........................................
 FORM 12-A. KBM.
MARKAS BESAR LAMPIRAN SURAT DANKORBRIMOB POLRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : B/ /VIII/HUK.6.6./2021/KORBRIMOB
KORPS BRIMOB POLRI TANGGAL : AGUSTUS 2021

PRO JUSTITIA

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar:

a. Laporan Polisi Nomor: LP/ ..... / IX / 2021 / ....... / ............, tanggal .....
September 2021.
b. Surat perintah tugas dari ................................................... Nomor:
Sprin / .......... / IX / 2021 tanggal ....... September 2021.

2. Kasus / Perkara:

Tentang Tindak Pidana ..........................................................................................,

sebagaimana dimaksud dalam Pasal .......………. Pemotretan dilaksanakan pada
hari ………………. tanggal …….. bulan …………………. Tahun ……., pukul ..
…… WIB di ............................................................................................................
………….……………………………………………….. koordinat ……………………..

3. Pelaksana Tugas:

a. .......................................................................................................................
b. .......................................................................................................................
c. .......................................................................................................................
d. .......................................................................................................................

4. Kegiatan yang dilaksanakan:

a. .......................................................................................................................
b. .......................................................................................................................
c. .......................................................................................................................
d. .......................................................................................................................

5. Rencana Tindak Lanjut:

a. .......................................................................................................................
b. .......................................................................................................................
c. .......................................................................................................................
 d. .......................................................................................................................

6. Penutup

Demikian Laporan Pelaksanaan Tugas dibuat dengan sebenar-benarnya

kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas. ------

…………………., ….. September 2021

Mengetahui Yang Membuat Berita Acara

.................................................... ....................................................
.................................................... FORM 13-A. KBM.
....................................................
MARKAS BESAR LAMPIRAN SURAT DANKORBRIMOB POLRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : B/ /VIII/HUK.6.6./2021/KORBRIMOB
KORPS BRIMOB POLRI TANGGAL : AGUSTUS 2021

NOTA DINAS
Nomor. : B / ND- / IX / 2021 / Korbrimob

Kepada : Yth. ………………..

Dari : ..........................

Perihal : Laporan pelaksanaan tugas pengolahan TKP

di .............................................................................
...

1. Rujukan:

a. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara

Republik Indonesia;

b. Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Sprin/…………./VI/OPS.1.1./2021 tanggal …………………… 2021 tentang
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..;

c. Laporan Polisi Nomor LP / ...... / X / 2017 / ..... / .............,

Tanggal .......... September 2021, tentang tindak
pidana ...........................................................................................................
........... Sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........ KUHP dan ……..
KUHP di
……………………………………………………………………………………...

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan kepada

DAN/ KA, Laporan hasil pelaksanaan tugas kegiatan olah TKP sehubungan
dengan kasus ................................................................................... yang terjadi
di ……..……………………......................................................................................
3. Demikian untuk menjadi maklum.

……………………….., September 2021

KOMANDAN ................................................

Tembusan : …………………………………………………
1. ............................................ …..……………………. NRP ………….……
2. ............................................