Nomor : 191/MA-AH/E.

23/V/2022
Lampiran :
Hal : PEMBERITAHUAN KEDATANGAN SANTRI

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Wali Santri Kelas X dan XI
MA Al-Hamidiyah Depok
di
Tempat

Assalamu’alaikum wr.wb.

Semoga Allah swt senantiasa memberkahi kita semua, dan menjadikan kita termasuk ke dalam golongan orang
yang selalu bersyukur kepada Allah swt yang telah memberikan nikmat Islam dan umur panjang. Aamiin.

Menindaklanjuti Jadwal Kedatangan Santri Kelas X dan XI tanggal 11 Mei 2022, bersama dengan ini kami
menginformasikan hal-hal berikut:

1. Jadwal Kedatangan Santri Kelas X dan XI

SANTRI TANGGAL JAM (WIB) TEMPAT Keterangan

X Putri 08:00 – 10:00 Lobby Putri Santri yang datang di
XI Putri 10:00 - 11:00 luar jadwal pada
Rabu, 11 Mei 2022 tabel ini tidak akan
X Putra 08:00 – 10:00 Lobby Putra dilayani
XI Putra 10:00 – 12:00
Karena itu, mohon
hadir tepat waktu

2. Informasi Penting terkait Swab Antigen

a) Pastikan melakukan Swab Antigen pada Fasilitas Layanan Kesehatan (Fasyankes) yang terverifikasi
aktif oleh Dinas Kesehatan setempat
b) Melaporkan Hasil Pemeriksaan Swab Antigen di New All Record (NAR) sehingga laporannya
terafiliasi dengan Aplikasi Peduli Lindungi
c) Daftar Fasilitas Layanan Kesehatan (Fasyankes) yang terverifikasi aktif oleh Dinas Kesehatan dapat
dilihat dalam halaman: https://infeksiemerging.kemkes.go.id/layanan-nar-antigen
d) Hasil Swab langsung dilaporkan kepada Walikelas masing-masing pada H-1 kedatangan
e) Santri dengan hasil Swab-Antigen Positif, diwajibkan menunda kedatangannya

3. Persyaratan Kedatangan Santri ke Pesantren Al-Hamidiyah:

No Persyaratan Kedatangan Disiapkan Walisantri Keterangan

& Santri
1) Melakukan Swab Antigen SATU HARI Bukti Swab Negatif di Bukti Swab Negatif
sebelum datang ke Pesantren Print diserahkan ke Panitia
Kedatangan

2) Membawa perlengkapan dan peralatan Memastikan semua Daftar List perlengkapan

yang telah ditentukan perlengkapan dan dan peralatan yang harus
peralatan sesuai daftar dibawa oleh santri ada
yang diberikan Lampiran 3

3) Mengisi Surat Ijin Walisantri dan Mengisi dan Surat Ijin Walisantri
Pernyataan Santri yang disediakan di menandatangani Surat dan Pernyataan Santri
Lampiran 1 dan Lampiran 2 Ijin Walisantri diserahkan kepada
petugas kedatangan
 4. Dengan banyaknya peristiwa penyalahgunaan penggunaan Laptop oleh santri pada periode PTM
sebelumnya, maka Sanksi Tegas berupa Penyitaan Laptop akan dilakukan oleh Bidang Kesiswaan dan
BK MA Al-Hamidiyah. Prosedur dan Konsekuensi atas Pelanggaran Penggunaan Laptop akan
disampaikan langsung kepada para santri.

5. Prosedur Penanganan Santri yang berdasarkan hasil Swab dinyatakan Positif Covid-19 ketika PTM di
Pesantren Al-Hamidiyah:

a) Pesantren Al-Hamidiyah akan menginformasikan santri tersebut kepada pihak Walisantri untuk
dijemput.
b) Walisantri menjemput putra/putrinya yang sakit dalam kurun waktu 1 x 24 jam
c) Jika santri tinggal di luar Jawa, walisantri menginformasikan jarak tempuh penjemputan kepada
pembina asrama /walikelas. Pesantren memberikan toleransi penjemputan hingga maksimal 2 x 24
Jam
d) Prosedur pada huruf a, b dan c dilakukan terkait kelangsungan PTM bagi seluruh santri Pesantren
Al-Hamidiyah

Jika para Walisantri masih ada hal-hal yang akan ditanyakan, silahkan mengkomunikasikannya kepada para
Walikelas pada jam dan hari kerja.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih. Kami selalu mendoakan semoga kita semua diberikan kesehatan, keberkahan dan perlindungan dari Allah
swt. Aamiin.

Wallahul muwaffiq ila aqwamittoriiq.

Wassalamu’alaikum wr.wb.
Depok, 09 Mei 2022
Kepala Madrasah

Ira Asmara, S.Pd.M.M

Mengetahui,
Kepala Divisi Dikdasmen Wakil Kepala Pengasuh Pesantren
Bidang Madrasah

Hadi Sukoco, S. Si KH. Jauhari Sadji, Lc.

Tembusan Disampaikan Kepada Yth:

1. Kepala Pengasuh Pesantren Al-Hamidiyah
2. Direktur Pendididkan Yayasan Islam Al-Hamidiyah (YIA)
3. Ketua Satgas Covid YIA
4. Wakil Direktur Pendidikan YIA
5. Direktur SDI YIA
6. Kepala Divisi Kesekretariatan & Humas YIA
7. Direktur Sarana dan Prasarana & IT YIA
8. Kepala Divisi Sarana dan Prasarana YIA
9. Kepala Divisi Keuangan, Purchasing & PPIC YIA
10. Kepala Penjaminan Mutu YIA
11. Arsip
LAMPIRAN 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SANTRI

MENGIKUTI KEBIJAKAN KEGIATAN PERTEMUAN TATAP MUKA (PTM) FORM 1
PESANTREN AL-HAMIDIYAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin ( L/P ) :
Pekerjaan :
Alamat dan nomor HP :
Orang tua/wali dari santri bernama:
Kelas / Unit :
MENYATAKAN

1. Mengizinkan santri tersebut untuk Mengikuti kegiatan Kebijakan Kegiatan Pertemuan Tatap Muka
(PTM) di Pesantren Al-Hamidiyah, Kota Depok
2. Bersedia melaksanakan Swab Antigenkepada Santri, 1 (Satu) hari sebelum santri diantarkan ke asrama dan
menyerahkan bukti dengan hasil test Negatif
3. Menyerahkan Bukti Vaksin 1 dan 2 yang diunduh dari Aplikasi Peduli Lindungi bagi yang belum
mengumpulkan
4. Bersedia mengantarkan sendiri santri saat kedatangan sesuai jadwal yang diberikan, dan menjemput sendiri
saat kepulangan santri dan tidak turun dari kendaraan saat mengantar dan menjemput santri
5. Pada saat diantarkan ke pesantren, santri dalam keadaan sehat wal’afiat
6. Menyediakan masker yang memenuhi syarat untuk digunakan santri setiap hari.
7. Menyediakan hand sanitizer pribadi untuk digunakan masing-masing santri.
8. Bersedia tidak menjenguk atau tidak memasuki asrama selama masa Tatap Muka (PTM)
9. Bersedia berkomunikasi dengan santri tersebut melalui HP Pembina Asrama setiap 1 Minggu Sekali di Hari
Ahad
10. Pada saat berkomunikasi, selalu mengingatkan santri untuk selalu menjaga Akhlakul Karimah selama di
Pesantren, Disiplin menerapkan protokol kesehatan : Memakai masker dengan benar, mencuci tangan pakai
sabun, menjaga jarak minimal 1,5 meter, dan tidak berkerumunan
11. Bersedia mengikuti prosedur yang berlaku di Pesantren Al-Hamidiyah terkait protokol kesehatan,
pencegahan dan penanggulangan.
12. Apabila anak saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Pesantren, saya bersedia :
a. Santri dikenakan sanksi sebagaimana yang berlaku
b. Santri dikembalikan kepada Orang Tua/Wali santri
13. Jika terjadi masalah di kemudian hari, akan diselesaikan secara musyawarah secara internal dan tidak
melaporkan ke pihak eksternal.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.

…………….., …………………2022
Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali Santri

Materai Rp. 10.000,-

( )
LAMPIRAN 2

SURAT PERJANJIAN SANTRI

MENGIKUTI KEBIJAKAN KEGIATAN PERTEMUAN TATAP MUKA FORM 2
(PTM)
PESANTREN AL-HAMIDIYAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin ( L/P ) :
Nama Orang Tua Wali :
Alamat dan nomor HP :
Kelas / Unit :
MENYATAKAN

Selama Proses Belajar Mengajar dalam Kegiatan Pertemuan Tatap Muka (PTM) di Pesantren Alhamidiyah,
Kota Depok, dengan ini Berjanji dan menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk:

1. Disiplin dan menjaga Akhlak yang baik dalam melaksanakan kegiatan Madrasah dan Asrama
2. Selalu menggunakan Masker dengan benar, kecuali pada saat mandi, berwudhu dan makan
3. Sering mencuci tangan menggunakan sabun
4. Membawa masker hand sanitizer pribadi/sendiri setiap hari.
5. Membawa alat makan sendiri dan mencuci alat makan sendiri setelah digunakan
6. Pada saat makan tidak bergerombol, makan dengan tertib dan tidak berbicara
7. Senantiasa menjaga jarak minimal 1,5-meter dan tidak berkerumun
8. Mentaati Standar Operational Procedure (SOP) yang berlaku di Al-Hamidiyah
9. Bersedia tidak dijenguk selama masa PTM di Pesantren
10. Pada saat kedatangan dan kepulangan diantar oleh orang tua/ walisantri
11. Jika merasakan gejala sakit, segera melapor ke Pembina Asrama/Guru Wali Kelas
12. Mengingatkan jika ada teman yang tidak menerapkan Protokol Kesehatan (Prokes)
13. Tidak menemui Guru di Ruang Guru
14. Tidak mengadakan kegiatan apapun yang berpotensi menimbulkan kerumunan
15. Mematuhi Tata Tertib yang berlaku di Madrasah dan Pesantren termasuk dalam penggunaan Laptop.
16. Mentaati jadwal kegiatan yang telah diatur Madrasah dan Pesantren
17. Antri dengan teratur saat menunggu giliran mandi, wudhu, mengambil makan, mencuci alat makan, masuk
ke kelas dan kegiatan lain yang dilakukan bersama-sama
18. Memberi nama, dan menjaga dengan baik barang-narang milik pribadi dalam bentuk apapun
19. Bersedia Jujur dan tidak menyembunyikan informasi terkait Protokol Kesehatan (Prokes)
20. Bersedia menerima Sanksi apabila melanggar Tata Tertib, Protokol Kesehatan (Prokes), dan SOP yang
berlaku di Pesantren Al-Hamidiyah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan rasa tanggung jawab.

Mengetahui, …………….., …………………2022

Orang Tua/Wali Santri Yang membuat perjanjian,

Materai Rp. 10.000,-

( ) ( )
LAMPIRAN 3:
DAFTAR PERLENGKAPAN SANTRI PUTRA YANG HARUS DI BAWA KE PESANTREN

NO NAMA BARANG JML KETERANGAN

1 Sarung, Sajadah dan Sorban 2 Untuk Sholat
2 Baju Koko Putih (wajib putih ) dan Sarung 3 Untuk Sholat 5 waktu
Untuk Malam Jum’at & Shalat
3 Baju Koko Putih/Gamis Putih 2
Jum’at
4 Peci Hitam Nasional 2
5 Peci Putih 2
6 Sepatu Hitam 2 Untuk Sekolah
7 Sandal Jepit 1 Untuk di Asrama
8 Kaos Kaki Hitam
9 Kaos Kaki Hitam (Panjang 10 cm) 3 Untuk di Asrama
10 Kaos Kaki Putih (Panjang 10 cm) 3 Untuk Sekolah
11 Celana Panjang Bahan 3 Untuk Salin
12 Kaos dan Pakaian Dalam Jumlah seperlunya
13 Kaos Polos 3 Untuk Tidur
14 Selimut 1 Untuk Tidur
15 Bantal, Guling dan sarungnya 1 Untuk Tidur
16 Perlengkapan Mandi (Sabun,Gayung dll) Seperlunya untuk mandi
17 Seprai Untuk Salin
18 Handuk 1

19 Gantungan Baju (untuk handuk dan baju ganti) 5 Atau seperlunya

- Bahan yang tidak mudah

- Peralatan makan (sendok,garpu,gelas)
pecah
20 - Membawa dari rumah atau
- Lunch box bersekat (seperti yang di contohkan
membeli di koperasi/toko
dalam foto)
sekolah
- Buku Tulis (2-3 Lusin), Sampul buku dan alat
tulis lengkap (Pensil 2B,Pensil warna
21 (crayon),Pulpen,Penggaris,Busur,Jangka)
- Buku paket sekolah, Kitab dan Al Quran
- Laptop/tablet
- Masker dan face shield
- Hand sanitizer
22 Dipersiapkan dari rumah
- Vitamin dan suplemen secukupnya
- Obat-obatan pribadi

KETERANGAN:
1. Dilarang membawa pakaian berbahan JEANS, ketat serta Celana Pendek.
2. Penemuan Celana Pendek akan disita dan dimusnahkan
3. Dilarang membawa barang elektronik {kecuali yang telah ditentukkan
diatas) dan dilarang bawa HP.
4. Dilarang membawa senjata tajam dan barang-barang terlarang lainnya
5. Semua peralatan pribadi diberi (label) nama
 DAFTAR PERLENGKAPAN SANTRI PUTRI YANG HARUS DI BAWA KE PESANTREN

NO NAMA BARANG JML KETERANGAN

1 Mukena (Wajib putih) dan sajadah 2 Untuk Sholat
2 Baju Muslim/Kemeja/Gamis Jumlah seperlunya
Jilbab untuk sehari-hari(boleh bergo dll)
3 Jumlah seperlunya
dan Ciput
4 Rok Panjang Sehari-hari (bukan Jeans) 3 Untuk Salin
5 Sepatu Hitam 2 Untuk Sekolah
6 Sandal jepit 1 Untuk di Asrama
7 Kaos Kaki Hitam (Panjang 10 cm) 3 Untuk di Asrama
8 Kaos Kaki Putih (Panjang 10 cm) 3 Untuk Sekolah
9 Kaos dan Pakaian Dalam Jumlah seperlunya
10 Baju Muslimah (Untuk sehari-hari)
11 Baju dan Celana Tidur Jumlah seperlunya
12 Selimut 1 Untuk Tidur
13 Celana Panjang (longgar tidak boleh ketat) 3 Untuk dalaman
14 Bantal, Guling dan sarungnya 1 Untuk Tidur
15 Perlengkapan Mandi (Sabun,Gayung Seperlunya untuk mandi
16 Handuk 1
Gantungan Baju (untuk handuk dan baju
17 5 Atau seperlunya
ganti)
- Peralatan makan (sendok,garpu,gelas) - Bahan yang tidak mudah pecah
18 - Lunch box bersekat (seperti yang di - Membawa dari rumah atau
contohkan dalam foto) membeli di koperasi/toko sekolah
- Buku Tulis (2-3 Lusin), Sampul buku dan
alat tulis lengkap(Pensil 2B,Pensil warna
(crayon),Pulpen,Penggaris,Busur,Jangka)
19
- Buku paket sekolah, kitab dan Al Quran
- Laptop/tablet

- Masker dan face shield

- Hand sanitizer
20 Dipersiapkan dari rumah secukupnya
- Vitamin dan suplemen
- Obat-obatan pribadi

KETERANGAN:
1. Dilarang membawa pakaian berbahan JEANS, ketat serta celana pendek.
2. Penemuan Celana Pendek akan disita dan dimusnahkan
3. Dilarang membawa barang elektronik (kecuali yang telah ditentukan diatas) dan di larang
bawa HP.
4. Dilarang membawa senjata tajam dan barang-barang terlarang lainnya
5. Semua peralatan diberi (label) nama