No. : 04.

039/A/MA-ICBB/V/2022 Bantul, 18 Mei 2022

Hal : Edaran
Lampiran : 5 Lembar
Yang kami hormati
Wali Santri Baru Madrasah Aliyah (MA) & ULYA
‫ السالم عليكم و رحمة ﷲ و بركات ه الحمد والصالة والسالم على رسول ﷲ‬Pondok Pesantren Islamic Centre Bin Baz Di Tempat
‫ وبعد‬،‫وعلى آلھ وصحبھ ومن وااله‬
Semoga seluruh Wali Santri Pondok Pesantren Islamic Centre Bin Baz dalam keadaan sehat wal afiat
dan senantiasa mendapatkan rahmat dan taufik dari Alloh Ta’ala, Aamiin. Menindaklanjuti hasil
musyawarah bersama Yayasan Majelis At-Turots Al Islamy dan Pengurus Pondok Pesantren Islamic Centre
Bin Baz terkait kedatangan santri baru, maka kami informasikan berkaitan dengan hal tersebut :
A. Kedatangan Santri Baru Madrasah Aliyah (MA) tanggal 02 Juli 2022 Adapun
syarat dan informasi tambahan mengenai kedatangan yaitu :
1. Telah melunasi uang pangkal bagi santri dan menunjukkan bukti cetak transfer/kwitansi ke petugas chek in
santri baru sebagai syarat masuk Asrama
2. Telah Membayar SPP Bulan Juli 2022 (Uang Pangkal belum termasuk spp bulan juli 2022) dan menunjukkan
bukti cetak transfer/kwitansi ke petugas chek in santri baru sebagai syarat masuk Asrama
3. Wajib mengumpulkan berkas santri baru Sebagai berikut :
a. FC Kartu Keluarga 4 lembar
b. FC Akte Lahir 4 lembar
c. FC Ijazah terakhir legalisir ( SKL bagi yang ijazah belum keluar) dan SKHUN ( Jika ada )
masing masing 4
d. FC raport legalisir kelas 7,8,9 (6 semester )bagi santri baru MA dan Ulya masing-masing 2
e. Pas foto terbaru background merah berbaju putih bukuran 2x3, 3x4, 4x6 masing masing 4 4.
Mengumpulkan surat keterangan dokter sebagai berikut :
a. Mengumpulkan Hasil Lab bebas TBC
b. Mengumpulkan Hasil Lab bebas Hepatitis
c. Mengumpulkan Hasil Lab bebas penyakit jantung dan asma akut
5. Mengumpulkan Surat pernyataan kesanggupan orang tua/wali santri bermaterai 10.000 (Format terlampir)
6. Mengumpulkan Surat pernyataan calon santri bermaterai 10.000 (Format terlampir)
7. Mengumpulkan Surat pernyataan kesiapan pengabdian bermaterai 10.000 (Format terlampir)
8. Bagi santri putra, rambut wajib cukur rapi dengan panjang maksimal 2cm
9. Membawa perbekalan untuk santri baru yang telah ditetapkan pesantren (terlampir)

Demikian yang dapat kami sampaikan, kami harap kerjasamanya dari seluruh wali santri sekalian untuk dapat
memperhatikan dan mematuhi apa yang telah kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

‫جزاكم ﷲ خیرا والسالم علیكم ورحمة ﷲ وبركاتھ‬

Mudir MA & ULYA
 Ustadz Rif’an Wachid Sumardi,S.Pd.I
Ponpes Islamic Centre Bin Baz

TEKNIS KEDATANGAN SANTRI BARU PONPES ISLAMIC CENTRE BIN BAZ

(ICBB) TAHUN PELAJARAN 2021-2022

 Santri wajib datang pada hari dan tanggal yang telah ditentukan yaitu 02 Juli 2022, Maks
Pukul 17:00 WIB
 Santri dianjurkan diantar dengan kendaraan pribadi dan di antar wali santri. Pengantar
dan santri diwajibkan mengikuti protokol kesehatan Area Pengantaran sebagai
berikut :
A. Santri MA X Karantina putra : Komplek Karantina Putra Bendosari,
Kuden, Sitimulyo, Piyungan, Bantul https://goo.gl/maps/u4imr5jCSBwn5aQH9
 Wali santri yang mengantar wajib menurunkan putra nya didalam area pengantaran
 Karena keterbatasan area parkir setelah menurunkan santri maka pengantar langsung
meninggalkan area pesantren
 Pengantar wajib mengikuti arahan petugas agar pengantaran dapat berjalan dengan lancar
dan tertib.
 Bagi santri yang berhalangan datang ke Pondok pesantren Islamic Center Bin Baz karena
udzur yang bisa dimaklumi wajib Konfirmasi : Ust Dwi Novianto : 08976312302
(MA)
Alur Chek-in Kedatangan santri Islamic Centre Bin Baz Putra :
1. Menerapkan Protokol Kesehatan
2. Menyerahkan Bukti Lunas Uang pangkal
3. Menyerahkan bukti pembayaran spp juli 2022
4. Menyerahkan Berkas berkas yang diminta (edaran hal 1 Point nomor 3,4,5,6,7)
5. Menyerahkan HP kepada panitia chek-in Jika Membawa dan akan dikembalikan Ketika perpulangan.
6. Pemeriksaan barang bawaan
7. Penertiban kerapian (rambut, pakaian, dll)
 SKEMA ALUR CHEK-IN

Santri Menuju SANTRI KE POS

area pengantaran PEMERIKSAAN BARANG
Menyerahkan bukti lunas uang
yang ditentukan •
pangkal
Menyerahkan berkas yang diminta
•
Menyerahkan hp jika bawa
•
Penertiban Rambut
•
Pengecekan barang bawaan
•

Santri Menuju Ji ka terdapat barang yang tidak diperbolehkan

di bawa akan di masukan kantong plastik dan
pos Pemeriksaan diambil oleh wali santri yang bersangkutan

Santri Diantar Oleh Petugas Menuju tempat

Asrama menuju asrama registrasi Masuk
Asrama
1) Mengisi Buku
Kedatangan
2) Menunjukkan Bukti
Telah Melewati
Santri masuk kamar merapikan Pemeriksaan Barang (
barang bawaan dan menempati Tinta di jari , dan Tas
kasur yang telah disediakan yang telah di beri label
berstempel )
YAYASAN MAJELIS AT-TUROTS AL-ISLAMY ‫مؤسسة مجلس التراث اإلسالمي‬
ISLAMIC CENTRE BIN BAZ ‫مركز الشيخ ابن با ز‬
YOGYAKARTA ‫جوكجاكرتا‬

Alamat : Karanggayam, Sitimulyo, Piyungan, Bantul, D.I. Yogyakarta 55792 Telp. 0274 4353272

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN ORANG

TUA / WALI SANTRI
Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya:
Nama Wali Santri : Syaiful Ramadhan
Alamat Asal : Jl. Bhakti Osis 2 No. 170 Kel. Air Bang Kec, Curup Tengah Kab.
Rejang Lebong Provinsi Bengkulu
Atas nama calon santri
Nama : Muhammad Azhar Habibillah
No. Pendaftaran : 1192
Setelah dinyatakan sebagai santri Pondok Pesantren Islamic Centre Bin Baz (PP ICBB), dengan ini
menyatakan:
1. Bersedia melunasi biaya daftar ulang meliputi uang pangkal.
2. Bersedia menyelesaikan semua administrasi pendidikan, baik berupa keuangan maupun
kelengkapan pendidikan selama masa belajar di PP ICBB.
3. Bersedia tidak menarik kembali seluruh biaya daftar ulang setelah dinyatakan sebagai
santri PP ICBB.
4. Bersedia membayar biaya SPP per bulan. Apabila terjadi kendala pembayaran SPP, maka
wajib melakukan konfirmasi ke Bagian Keuangan PP ICBB paling lambat tanggal 10
setiap bulannya.
5. Bersedia menyelesaikan secara kekeluargaan apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
terutama dalam hal pergaulan antar santri.
6. Bersedia menarik kembali ananda/adinda, apabila di kemudian hari terbukti mengidap
penyakit berat dan/atau menular (bawaan).
7. Bersedia ikut andil dalam belajar mengasuh, membimbing, menasehati, dan mendo’akan
ananda/adinda dalam proses pendidikan.
8. Bersedia melaksanakan keputusan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren
berkaitan dengan kelancaran proses pendidikan ananda/adinda.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun serta bertekad untuk melaksanakan isi pernyataan di atas.

Pembuat pernyataan
Orang Tua/Wali Santri

( SYAIFUL RAMADHAN )
YAYASAN MAJELIS AT-TUROTS AL-ISLAMY ‫مؤسسة مجلس التراث اإلسالمي‬
ISLAMIC CENTRE BIN BAZ ‫مركز الشيخ ابن با ز‬
YOGYAKARTA ‫جوكجاكرتا‬

Alamat : Karanggayam, Sitimulyo, Piyungan, Bantul, D.I. Yogyakarta 55792 Telp. 0274 4353272

SURAT PERNYATAAN CALON SANTRI

ISLAMIC CENTRE BIN BAZ T.A. 2022/2023 KARANGGAYAM, SITIMULYO, PIYUNGAN,
BANTUL, YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya sebagai calon santri:

Nama Santri : MUHAMMAD AZHAR HABIBILLAH

Marhalah/Kelas :
Tempat/Tgl. Lahir : PALEMBANG, 30 Januari 2007
Nomor Pendaftaran : 1192
Alamat asal : Jl. Bhakti Osis 2 No. 170 Kel. Air Bang Kec, Curup Tengah Kab. Rejang
Lebong Provinsi Bengkulu

MENYATAKAN

1. Bersedia mematuhi segala peraturan maupun tata tertib Pondok Pesantren Islamic Center Bin
Baz (PP ICBB)
2. Bersedia mengikuti kegiatan pembinaan yang ditetapkan oleh PP ICBB.
3. Bersedia bersungguh-sungguh mempelajari seluruh ilmu yang diajarkan di PP ICBB.
4. Bersedia menjaga nama baik pribadi dan PP ICBB.
5. Bersedia menerima dengan ikhlas atas fasilitas yang tersedia di PP ICBB.
6. Bersedia melaksanakan dan menepati janji sebagai seorang santri PP ICBB.
7. Bersedia menerima dengan ikhlas nasehat dan teguran yang diberikan oleh pimpinan,
ustadz/ustadzah, pegawai dan civitas akademika PP ICBB.
8. Bersedia menerima dengan ikhlas sanksi yang diberikan, apabila melanggar peraturan maupun
tata tertib yang berlaku di PP ICBB.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun serta bertekad untuk melaksanakan isi pernyataan di atas.

Pembuat pernyataan
Nama Santri

(MUHAMMAD AZHAR HABIBILLAH)

YAYASAN MAJELIS AT-TUROTS AL-ISLAMY ‫مؤسسة مجلس التراث اإلسالمي‬
ISLAMIC CENTRE BIN BAZ ‫مركز الشيخ ابن با ز‬
YOGYAKARTA ‫جوكجاكرتا‬

Alamat : Karanggayam, Sitimulyo, Piyungan, Bantul, D.I. Yogyakarta 55792 Telp. 0274 4353272

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN PENGABDIAN ( KHUSUS MA-ULYA )

Yang bertanda tangan di bawah ini saya sebagai calon santri:

Nama Santri : MUHAMMAD AZHAR HABIBILLAH
Marhalah/Kelas :
Tempat/Tgl. Lahir : PALEMBANG, 30 Januari 2007
Nomor Pendaftaran : 1192
Alamat asal : Jl. Bhakti Osis 2 No. 170 Kel. Air Bang Kec, Curup Tengah Kab. Rejang
Lebong Provinsi Bengkulu
MENYATAKAN

1. Siap menjalani masa santri pengabdian selama 1 (satu) tahun ajaran setelah saya lulus dari
Madrasah Aliyah/Salafiyah Ulya
2. Siap ditempatkan dimana saja selama menjadi santri pengabdian sesuai dengan kebijakan
Yayasan/pesantren.
3. Jika saya tidak melaksanakan pengabdian dan/atau selama melaksanakan pengabdian melakukan
pelanggaran yang mengakibatkan dikeluarkan, maka saya siap dikenakan sanksi administrasi
sebagai berikut:
a. Tidak memperoleh ijazah PP ICBB,
b. Ijazah MA-ULYA diberikan oleh PP ICBB setelah pelaksanaan kelulusan pengabdian MA-
ULYA
c. Tidak mendapatkan surat rekomendasi/tazkiyah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun serta bertekad untuk melaksanakan isi pernyataan di atas.

Mengetahui:
Orang Tua/Wali Pembuat pernyataan
Nama Santri

(SYAIFUL RAMADHAN) (MUHAMMMAD AZHAR HABIBILLAH)

ADSD

Lampiran 4 barang perbekalan santri baru

BARANG PERBEKALAN SANTRI BARU
PONDOK PESANTREN ISLAMIC CENTER BINBAZ TAHUN AJARAN 2022 - 2023
No Nama perbekalan JML Deskripsi Ket
A PAKAIAN

1 Seragam 3 Kurta, Jubah, Batik Pondok

2 Baju Muslim Lengan Panjang 5 Koko/Gamis/Jubah Sendiri
3 Celana panjang Harian 4 tidak ketat, tidak menyempit di bagian Sendiri
bawah/pencil & Diatas mata kaki.

4 Kaos Harian 5 tidak tipis, tidak ada gambar makhluk yang Sendiri
bernyawa, tidak ketat, tidak menampakkan
lekuk tubuh, bukan kaos partai, club bola, club
motor, dan kelompok kelompok tertentu lainnya.

5 Celana trening/olahraga 2 warna hitam,Tidak ketat, tidak tipis, diatas mata Sendiri
kaki
6 Celana dalam / CD 7 - Sendiri
7 Jaket 1 tidak ada gambar makhluk yang bernyawa, Sendiri
bukan Jaket partai, club bola, club motor, dan
kelompok kelompok tertentu lainnya.

B PERLENGKAPAN SHOLAT

1 Songkok hitam 1 Polos Sendiri

2 Peci 2 Sendiri

3 Sarung 2 Polos atau motif Warna gelap Sendiri

4 Sajadah 1 besar full body Sendiri
C PERLENGKAPAN SEKOLAH

1 Al Qur'an pojok Madinah/Standar Madinah 1 ukuran A5 atau Saku ( Disesuaikan dengan Sendiri
kebutuhan santri)

2 Al Qur'an terjemah 1 ukuran A5 Sendiri

3 Buku tulis bersampul 24 Ukuran B5 25 X 18 cm Sendiri
4 Sampul Plastik Untuk sampul 20 buku pegangan pelajaran santri Sendiri

5 ATK ( Pena, pensil, tempat Atk, Sesuai kebutuhan santri Sendiri

penghapus,dll)
6 Tas Sekolah 1 Tidak ada gambar makhluk bernyawa Sendiri
7 Buku Saku 1 Ukuran A6 Sendiri
8 Sepatu Sekolah 1 Warna Hitam Sendiri
9 Sepatu Olahraga 1 Sendiri

10 Kaos kaki setengah betis 3 Sendiri

D PERALATAN MAKAN

1 Piring 1 Berbahan Kaca atau plastik Sendiri

2 Gelas 1 Berbahan Kaca atau plastik Sendiri
 3 Sendok 1 Sendiri

4 Botol tempat minum berukuran 700 ml 1 Sendiri

5 Sabun dan busa cuci alat makan 1 Sendiri

ADSD

E PERALATAN MANDI & CUCI

1 Handuk 1 Sendiri

2 Ember 1 Sendiri

3 gayung 1 Sendiri

4 Perlengkapan mandi (Sikat Gigi, Sabun, Sesuai kebutuhan santri Sendiri

Pasta gigi, dll)

5 Tempat Perlengkapan mandi 1 untuk meletakkan perlengkapan mandi agar Sendiri

tidak tercecer
F PERLENGKAPAN ASRAMA

1 Sprei 1 Ukuran 90 X 200, tidak bergambar klub-klub Sendiri

bola, tidak bergambar anime dan kartun serta
makhluk bernyawa dan kelompok tertentu
2 Selimut 1 Tidak tebal Sendiri
3 Hanger 12 Bahan besi Sendiri
4 Sandal Jepit 1 Sendiri

CATATAN YANG HARUS DIPERHATIKAN OLEH WALI SANTRI

1 Semua barang perbekalan santri baru wajib diberi keterangan : Nama dan Daerah Asal

2 Pakaian wajib diberi nama lengkap dan asal

BARANG-BARANG YANG TIDAK BOLEH DI BAWA (Jika bawa maka akan di sita pondok)
No Nama Barang Deskripsi
1 Benda elektronik HP, pemanas air,mp3, radio, laptop, netbook, kamera, smartwatch, ipad, flasdisk,
Dsb

2 Rokok Rokok sigaret, vape, rokok elektronik, Dsb

3 Minuman keras
4 Narkotika
5 Hewan peliharaan
6 Senjata tajam
7 Senjata api
8 Kompor
9 beberapa celana
10 beberapa pakaian/kaos
Segala jenis dan bentuk minuman keras
Segala jenis narkoba, sabu dan zat adiktif lainnya
Segala jenis hewan peliharaan
Segala jenis senjata tajam
Segala jenis senjata api
Segala jenis Kompor
Celana jeans, celana pencil, celana pendek
Kaos bergambar atau yang bertuliskan tidak senonoh, gambar klub bola, anime,
kartun dan kelompok tertentu

11 beberapa jenis buku novel,cerita bergambar, buku porno dan buku buku yang tidak mendidik lainnya

12 box /container box /container memakan tempat berlebih di asrama

13 perhiasan yang berharga perhiasan yang berharga
14 Barang berharga Jam tangan mewah, Dsb
15 bed cover

16 Skate board

BARANG-BARANG YANG BISA DIINFAKKAN KE PONDOK (tidak Mewajibkan)

No Nama Barang Deskripsi
1 Alat kebersihan asrama Sapu lidi, sapu lantai, gayung, pembersih lantai, keset,
2 Alat kebersihan K.mandi Sikat kamar mandi, alat pel bergagang, alat penyapu air