SURAT KETERANGAN HASIL TES SELEKSI

NO. 03/P-PSB/PPa.YAC/III/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Panitia Penerimaan Santri Baru Pondok Pesantren Al Khairiyah
Tahun 2024-2025 menyatakan bahwa :

Nama : MUHAMAD DAFA ASYABANI

No. Pendaftar : 9023226
Tempat dan tanggal lahir : MAJALENGKA, 16-07-2011
Alamat : BLOK NUGRAHA
Asal Sekolah : -

Dinyatakan :

LULUS
Dalam Tes Seleksi Penerimaan Santri baru Pondok Pesantren Al Khairiyah yang diselenggarakan pada
hari Sabtu, 03 Februari 2024. Dengan hasil diatas Kami Informasikan Kepada Orang tua/Wali calon Santri
baru Pondok Pesantren Al Khairiyah Cirebon untuk melakukan Registrasi ulang dengan melengkapi
persyaratan sebagai berikut :

1. Melengkapi Berkas Persyaratan Administrasi (Fotocpy Akte, KK, KTP, Ijazah, Surat Keterangan
bebas Narkotika dan obat-obatan terlarang dari dokter, Foto Santri 3 x 4, Foto Wali Santri 3 x 4
Background Biru untuk SMP dan Merah Untuk MA) Masing-masing 3 Rangkap.
2. Membayar Biaya Awal Pendidikan Minimal 75% Kemudian Sisanya 25% bisa dicicil hingga hari
Pertama Masuk Pondok.
3. Menandatangani Fakta Integritas bermaterai untuk Wali santri dan Santri.
4. Waktu daftar ulang pada tanggal 19 s/d 21 Februari 2024. Jika pada tanggal tersebut persyaratan
belum kami terima, maka dianggap mengundurkan diri.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Cirebon, 17 Februari 2024

Mengetahui, Ketua Panitia PSB Al Khairiyah

Kepala Pondok Pesantren Th. 2024-2025

__________________________ __________________________