SURAT PERNYATAAN PESERTA SELEKSI

PENERIMAAN ANGGOTA POLRI TA 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NI LUH INTAN HADRIYANI

2. Tempat tanggal lahir : TINGGARSARI / 21 MARET 1999
3. Nomor ujian :
4. Peserta seleksi : BINTARA POLRI

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak melayani, memberi janji/imbalan dalam bentuk uang atau apapun kepada siapapun
termasuk panitia penerimaan dengan dalih bisa meluluskan dalam seleksi penerimaan;
2. Tidak menggunakan sponsorship, koneksi dan rekomendasi dengan cara menghubungi lewat
telepon atau surat dan lain-lain kepada panitia atau pejabat yang berwenang melalui
orangtua/wali dan keluarga atau pihak lain.

Apabila saya melakukan penyimpangan di atas, maka saya selaku peserta seleksi penerimaan
anggota Polri TA 2017 sanggup untuk didiskualifikasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk mewujudkan penerimaan
anggota Polri TA 2017 yang Bersih, Transparan, Akuntabel, dan Humanis (BETAH) serta clear and
clean.

Mengetahui Singaraja, 2 April 2017

ORANG TUA/WALI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MATERAI
6.000,-

GEDE SUMANAYA. NI LUH INTAN HADRIYANI

Nomor ujian: / /