PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

DINAS KESEHATAN
BALAI PELATIHAN & PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Dr.Kayadoe, Kudamati. Telp.(0911) 354104, Fax.(0911) 354104, Ambon

Ambon, 23 Oktober 2019

Nomor : 895.3/ 787 / BPPK Kepada
Sifat : Segera Yth : (Sebagaimana Terlampir)
Lampiran : 1 (Satu) Berkas di –
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya “Pelatihan Komunikasi Perubahan

Perilaku” bagi petugas promosi kesehatan di puskesmas, di utamakan bagi
petugas promkes yang telah mengikuti pelatihan Keluarga Sehat di Balai
Pelatihan dan Penelitian Kesehatan Provinsi Maluku.
Berkenan dengan maksud tersebut diatas, dimohon kiranya Bapak/Ibu dapat
mengirimkan peserta sesuai dengan Daftar Lokus Terlampir. Yang dilaksanakan
pada tanggal, 05 s/d 08 Nopember 2019 bertempat di Balai Pelatihan dan
Penelitian Kesehatan (BPPK) Provinsi Maluku, Jl. dr. Kayadoe, Kudamati –
Ambon. Adapun kriteria untuk menjadi peserta pelatihan sebagai berikut :

A. Kriteria Peserta :
Peserta adalah Pengelola Promkes Puskemas dan Pengelola Program
Puskesmas lainnya, dengan kriteria sebagai berikut :
1. Berstatus PNS
2. Pendidikan minimal D-III Bidang Kesehatan
3. Diutamakan sudah mengikuti Pelatihan Keluarga Sehat
4. Mampu mengoperasikan komputer
5. Memperoleh rekomendasi dan izin dari atasan

B. Ketentuan Peserta :
a. Kewajiban Peserta :
1) Peserta Harus Registrasi dan masuk asrama pada hari Senin ,
tanggal 04 Nopember 2019, Jam 10.00 – 17.00 WIT di BPPK
Provinsi Maluku. Jl. Dr. Kayadoe Kudamati – Ambon.
2) Membawa Surat Tugas Masing-masing Orang 3 (Tiga) rangkap
(Contoh Terlampir) dari unit kerja masing – masing dan di
tandatangani oleh pejabat yang berwewenang
3) Membawa pas foto Warna ukuran 4X6 Cm latar merah sebanyak 3
lembar
 4) Setiap Peserta diwajibkan Membawa Laptop
5) Peserta tidak diperkenankan menggunakan kendaraan
carteran/Sewa. Apabila kedapatan menggunakan transportasi
carteran/sewaan, maka menjadi tanggung jawab yang
bersangkutan.
6) Pembukaan dan penutupan (kemeja lengan panjang warna putih,
celana/rok panjang berwarna hitam berbahan katun)
7) Selama Proses Pembelajaran berlangsung peserta berpakaian
bebas rapi, Tidak berjeans dan tidak berkaos serta
menggunakan Sepatu.
8) Tidak diperkenankan membawa anggota keluarga
9) Peserta membawa fotocopy NPWP dan KTP
10) Mengingat pelatihan hanya 4 (Empat) hari, maka untuk tiket
Balik ke daerah asal, mohon dipesan sebelumnya dan di
masukan bersamaan dengan Kelengkapan adminitrasi lainnya (
Tiket Pesawat dan Kapal Laut + Boarding Pass, Surat Tugas,
Pas Photo, Kwitansi Perjalanan dan NPWP dan KTP) pada
saat registrasi
11) Surat Tugas ( Contoh ada pada Lampiran)

b. Hak - Hak Peserta :

1) Peserta mendapatkan penggantian biaya trasportasi dari Kabupaten
ke Ambon (PP), Untuk Kapal Laut dan Pesawat Standar Ekonomi
sesuai harga tiket yang tecantum (Real Cost), Airport Taxi sesuai
bukti
2) Mendapat Konsumsi Mulai Dari Tanggal 05 S/d 08 Nopember 2019
3) Uang Diklat Selama 4 (Empat) hari
4) Uang Harian Peserta Kabupaten 2 (Dua) Hari di buktikan dengan
Tiket Check in Tanggal 04 Nopember 2019 dan Check Out Tanggal
09 Nopember 2019. Apabila peserta hadir pada saat tanggal 05
Nopember 2019, maka tidak mendapatkan harian 1 (Satu) hari.

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person: ( Ibu Ona
Fabanyo, Tlp. 0823 9977 9274; Ibu Gaya Tutupoho, Tlp. 081314144101)
 Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sekretaris Daerah Maluku
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
3. Kepala Puskesmas Kabupaten / Kota
4. Arsip
Lampiran :

Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Ambon di Ambon
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tengah di Masohi
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seram Bagian Timur di Bula
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seram Bagian Barat di Piru
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buru di Namlea
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buru Selatan di Namrole
7. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual di Tual
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara di Langgur
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Tanimbar di Saumlaki
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepualaun Aru di Dobo
11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Barat Daya di Tiakur
Lampiran : 1
ALOKASI PESERTA
PELATIHAN KOMUNIKASI PERUBAHAN PERILAKU
TAHUN 2019

No Kabupaten / Kota Nama Puskesmas Jumlah Peserta

Kilang 1
Hative Kecil 1
Nania 1
1 Ambon
Passo 1
Rijali 1
Waihoka 1
Hitu 1
Tehoru 1
2 Maluku Tengah
Wayer 1
Tamilou 1
Kataloka 1
3 Seram Bagian Timur Werinama 1
Atiahu 1
Iha 1
Taniwel 1
4 Seram Bagian Barat
Kairatu 1
Tahalupu 1
Airbuaya 1
5 Buru Wamlana 1
Mako 1
Leksula 1
6 Buru Selatan
Namrole 1
7 Kepulauan Aru Dobo 1
Dulah Laut 1
8 Tual
Tubyalkur 1
Debut 1
9 Maluku Tenggara
Weduar 1
10 Kepulauan Tanimbar Waturu 1
Letwurung 1
11 Maluku Barat Daya
Ustutun 1
Jumlah 30
Lampiran : 2
KOP INSTANSI

SURAT TUGAS
Nomor : …………

Yang Bertanda tangan di bawah Ini:

Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Pangkat / Golongan : ………………………….
Jabatan : ………………………….

Memberikan Tugas Kepada :

Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Pangkat / Golongan : ………………………….
Jabatan : ………………………….

Dalam Rangka Mengikuti Pelatihan Komunikasi Perubahan Perilaku

Tanggal : 05 s/d 08 Nopember 2019

Tempat : Balai Pelatihan dan Penelitian Kesehatan Provinsi Maluku

Dikeluarkan di ( asal calon peserta )

Pada Tanggal…………..2019
(Tanda tangan yang memberikan tugas )
Dan stempel instansi calon peserta

Nama :………………………………..
Nip :
Lampiran : 3

Pelatihan “Komunikasi Perubahan Perilaku”

Balai Pelatihan dan Penelitian Kesehatan
Tahun 2019

FORM PESERTA DIKLAT

NAMA : …………………………………………………………

GELAR SARJANA DEPAN Misal : Dr, Drs : …………………………………………………………

BELAKANG Misal: SH,MM : …………………………………………………………

NIP / NRP : …………………………………………………………

TEMPAT / TGL LAHIR TEMPAT : …………………………………………………………

TANGGAL format: : …………………………………………………………

TGL / BLN / TAHUN

PENDIDIKAN AKHIR JURUSAN/FAKULTAS Misal: dokter : …………………………………………………………

STRATA SD, SLTP,

SLTA,
: …………………………………………………………
D1,D2,D3,
S1,S2,S3

JENIS KELAMIN L=laki-laki

: …………………………………………………………
P=perempuan

GOLONGAN 1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D, : …………………………………………………………
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol

JABATAN : …………………………………………………………

NAMA KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : …………………………………………………………

UNIT KERJA (eselon 2) : …………………………………………………………

BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : …………………………………………………………

SUB BAG/BID (eselon 4) : …………………………………………………………

ALAMAT KANTOR NAMA JALAN : …………………………………………………………

KELURAHAN/DESA : …………………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………………

KABUPATEN : …………………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………………

TELPON : …………………………………………………………

STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : …………………………………………………………

ALAMAT RUMAH NAMA JALAN : …………………………………………………………

KELURAHAN/DESA : …………………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………………

KABUPATEN : …………………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………………

TELPON : …………………………………………………………

HP : …………………………………………………………

NPWP : …………………………………………………………

Ambon, …………………………………

( ………………………………………… )
Lampiran : 4

TATA TERTIB PESERTA

a. Berpakaian sopan , bebas-rapi (bukan bahan dari jenis jeans dan

kaos), memakai sepatu
b. Mengikuti semua proses pembelajaran sampai dengan selesai
sesuai jadwal
c. Mengisi daftar hadir peserta
d. Selama PBM, handphone dimatikan atau silent
e. Mulai hari ke-2, PBM diawali refleksi materi hari sebelumnya
f. Memakai Name Tag selama proses pembelajaran berlangsung dan
di ruang makan
g. Sudah hadir di kelas 15 menit sebelum PBM dimulai
h. Tidak meninggalkan PBM tanpa ijin penyelenggara/Pengendali
Pelatihan
i. Mentaati ketentuan yang berlaku selama PBM
j. Masuk keluar asrama, lampu, AC, air dimatikan
k. Masuk keluar asrama di luar jam Pelatihan, kunci kamar dititip
pada resepsionis/piket
l. Makan malam paling lambat jam 19.30 WIT (jam 20.00 ruang
makan ditutup) (disesuaikan dengan materi)
m. Tidak diperkenankan membawa anggota keluarga
n. Peserta dilarang merokok di kamar, ruang kelas, ruang makan dan
lobby
o. Peserta dilarang membawa makanan dari ruang ke kamar tidur
kecuali sakit
 HAK PESERTA
a. Training Kit
b. Akomodasi
c. Konsumsi
d. Setiap peserta yang telah mengikuti pelatihan dengan
ketentuan hadir 95% dari keseluruhan jumlah jam
pembelajaran. Apabila tidak memenuhi ketentuan
tersebut maka peserta hanya akan mendapatkan surat
keterangan telah mengikuti pelatihan yang
ditandatangani oleh penyelenggara pelatihan
e. Peserta yang berasal dari luar kota Ambon
mendapatkan uang harian

KEWAJIBAN PESERTA
a. Menyerahkan kelengkapan administrasi
b. Mengikuti PBM dengan tertib / mengikuti semua
proses pembelajaran
c. Membentuk pengurus kelas
d. Mengisi formulir evaluasi yang diedarkan oleh
penyelenggara
e. Mematuhi semua ketentuan yang berlaku di
lingkungan BPPK Provinsi Maluku