SURAT PERJANJIAN ORANG TUA/WALI CALON SISWA/SANTRI

DENGAN PIHAK PESANTREN PROGRESIF BUMI SHALAWAT

Nomor : 004/PSB.SP/SMA-PBS/V/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : MITA ASMIRA, S.S., M. Pd., Gr.
Alamat : Jl RA Mustika rt 1 rw 7, Tebel timur Gedangan Sidorajo
Nomor KTP : 3515085910870004
Selaku perwakilan dari Pengurus Pesantren Progresif Bumi Shalawat.

Selanjutnya disebut juga “PIHAK KESATU”

II. Nama : Abdul Aziz

Alamat : desa Soditan rt.01 rw.01 Kec. Lasem Kab. Rembang Jawa Tengah
59271
Selaku Orang Tua atau Wali Murid dari :

Nama : Adam Guevara

Alamat : desa Soditan rt.01 rw.01 Kec. Lasem Kab. Rembang Jawa Tengah
59271
Selanjutnya disebut juga “PIHAK KEDUA”

Para Pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu:

- Bahwa Pihak Kesatu adalah lembaga pendidikan swasta dengan sistem asrama dan pengajaran agama
Islam yang berada di bawah naungan YAYASAN BUMI SHALAWAT PROGRESIF, yang didirikan
dengan Akta
Pendirian Nomor 19 Tanggal 18 (delapan belas) Februari 2011 (dua ribu sebelas) dibuat
di hadapan YULIANI
PRAPTININGSIH, Sarjana Hukum, Notaris di Sidoarjo, dan telah mendapatkan
pengesahan dari Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal
Administrasi Hukum Umum Nomor :
AHU-2575.AH.01.04.Tahun 2011 Tanggal 20 (dua puluh) Mei
2011 (dua ribu sebelas), yang dikenal dengan
nama PESANTREN PROGRESIF BUMI SHALAWAT
(selanjutnya akan disebut Pesantren).

- Bahwa Pihak Kedua adalah orang tua atau wali murid (siswa/santri) yang menitipkan anaknya untuk
menuntut ilmu, menempuh pendidikan, dan mengembangkan moral di dalam Pesantren.
- Bahwa Pihak
Kedua bermaksud menyekolahkan anaknya untuk menjadi siswa/santri yang menempuh
pendidikan dan
tinggal di dalam Pesantren yang dikelola oleh Pihak Kesatu, dan Pihak Kesatu bersedia
untuk menerima dan
mendidik anak tersebut.

- Berkenaan dengan hal-hal tersebut, maka dengan ini para pihak sepakat mengadakan perjanjian serah
terima murid (siswa/santri) dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak Kedua menitipkan anaknya dengan tulus ikhlas kepada Pihak Kesatu untuk dididik dan dibina
sesuai
dengan visi, misi dan tujuan Pesantren. Pihak Kedua siap mendukung program dan segala
aturan-aturan
baik yang telah ada saat ini maupun aturan-aturan baru yang akan datang yang ditetapkan
oleh Pesantren.
 Pasal 2

Pihak Kedua bersedia memenuhi segala kewajiban yang berkaitan dengan anaknya selama menjalani
proses
pendidikan dan pembinaan di Pesantren. Pihak Kedua siap dan bersedia mengarahkan proses
pendidikan
anaknya sampai menamatkan pendidikannya di Pesantren.

Pasal 3

Apabila siswa/santri melakukan pelanggaran tata tertib Pesantren, maka Pihak Kedua akan menerima
sanksi
yang akan diberikan kepada anaknya sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan Pesantren.
Apabila
siswa/santri terjerat dalam masalah hukum, maka siswa/santri yang terlibat atau turut menjadi
korban atas
persoalan hukum tersebut akan dipulangkan sementara (skorsing) sampai masalah selesai
dan Pihak Kedua
akan menerima hal tersebut.

Pasal 4

Pihak Kedua wajib memberitahu Pihak Kesatu mengenai kondisi atau riwayat kesehatan santri/siswa
(penyakit bawaan, alergi, konsumsi obat-obatan sehari-hari, dan lain sebagainya).
Apabila selama masa
pendidikan di Pesantren, siswa/santri mengalami musibah karena
ketidaksengajaan atau karena
kelalaiannya sendiri, maka Pihak Kesatu tidak dapat dimintai
pertanggungjawaban dalam bentuk apapun.

Pasal 5

Apabila dalam proses pendidikan dan pembinaan terjadi kekeliruan atau kesalahpahaman yang
dilakukan
baik oleh Pihak Kesatu maupun siswa/santri, maka Pihak Kesatu ataupun Pihak Kedua akan
menyelesaikannya secara kekeluargaan dan musyawarah untuk mencapai mufakat sesuai dengan
peraturan
dan tata tertib yang berlaku dan tidak melibatkan pihak lain (pihak dari luar Pesantren).

Pasal 6

Pihak Kedua berkewajiban untuk melakukan pelunasan terhadap administrasi keuangan selama
anaknya
tercatat sebagai siswa/santri di Pesantren. Untuk peraturan terkait administrasi keuangan
tersebut akan
dicantumkan dalam lampiran tersendiri.

Demikian Perjanjian ini dipahami, disetujui, dan ditandatangani kedua belah pihak dengan kesadaran
sepenuhnya, tanpa paksaan, serta dibuat dalam dua rangkap dan bermaterai cukup.

Sidoarjo, 23 Mei 2022

Pihak Kesatu Pihak Kedua

MITA ASMIRA, S.S., M. Pd., Gr. Abdul Aziz

 ADMINISTRASI KEUANGAN

(i) Pihak Kedua berkewajiban untuk melakukan pelunasan terhadap administrasi keuangan selama
anaknya tercatat sebagai siswa/santri di Pesantren yang meliputi :
a. Biaya SPP meliputi Biaya
Sekolah, Asrama, dan Madarasah Diniyah yang dibayar paling lambat setiap tanggal 7 setiap
bulannya dengan sistem pembayaran yang ditetapkan Pesantren; b. Dana Kegiatan Tahunan yang
dibayar pada awal tahun ajaran dan di setiap jenjang pendidikan; c. Infaq (di awal tahun saat
siswa/santri diterima);
Periode Tahun Ajaran terhitung selama 1 (satu) tahun dimulai sejak bulan
Juli dan berakhir pada bulan Juni tahun berikutnya, sehingga yang dimaksud biaya SPP bagi setiap
siswa adalah selama 1 (satu) tahun ajaran yaitu 12 (dua belas) bulan.

(ii) Apabila siswa/sa ntri naik kelas dan akan melanjutkan ke jenjang berikutnya dalam Pesantren,
maka Pihak Kedua diwajibkan untuk melunasi biaya registrasi kenaikan kelas yang meliputi Biaya
SPP bulan Juli dan Dana Kegiatan Tahunan paling lambat sebelum tahun ajaran baru dimulai. Lunas
Registrasi kenaikan kelas tersebut adalah sebagai syarat bagi siswa/santri untuk melanjutkan
Pendidikan ke jenjang berikutnya.

(iii) Apabila Pihak Kedua terlambat melakukan pembayaran Biaya SPP selama 2 (dua) bulan berturut-
turut sebagaimana yang telah ditetapkan Pesantren, dan telah dilakukan teguran secara lisan
melalui telepon namun Pihak Kedua belum juga melakukan pembayaran, maka terhadap anak dari
Pihak Kedua akan dipulangkan (skorsing). Siswa/Santri tersebut dapat melanjutkan pendidikannya
di dalam Pesantren apabila Pihak Kedua telah melakukan pembayaran kewajiban administrasi
tersebut.

(iv) Semua pembayaran dari Pihak Kedua yang telah masuk dalam rekening Pihak Kesatu tidak dapat
dikembalikan, kecuali terdapat kesalahan dari Pihak Kesatu.

(v) Apabila siswa/santri akan mengambil rapor, ijazah, maupun pindah ke sekolah lain, maka Pihak
Kedua harus melunasi semua kewajiban administrasi keuangan sampai dengan diterbitkannya
surat pindah dari Pesantren.
 PERNYATAAN SISWA/SANTRI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Adam Guevara
Tempat dan Tanggal : Kab. Rembang / 24-11-2007
Lahir
Menyatakan dengan sesungguhnya di depan pengurus Pesantren dan Orang Tua/Wali, bahwa saya :
1. Sanggup tinggal dan mentaati segala peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh
Pesantren.

2. Sanggup dan akan menjaga nama baik Pesantren, menghormati dan menghargai seluruh penghuni
dalam Pesantren serta akan bersikap hormat dan khidmat pada Kiai, Guru (Ustadz) dan Pengurus
Pesantren.

3. Apabila Pihak Kedua terlambat melakukan pembayaran Biaya SPP selama 2 (dua) bulan berturut-
turut sebagaimana yang telah ditetapkan Pesantren, dan telah dilakukan teguran secara lisan
melalui telepon namun Pihak Kedua belum juga melakukan pembayaran, maka terhadap anak dari
Pihak Kedua akan dipulangkan (skorsing). Siswa/Santri tersebut dapat melanjutkan pendidikannya
di dalam Pesantren apabila Pihak Kedua telah melakukan pembayaran kewajiban administrasi
tersebut.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan penuh kesadaran, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Sidoarjo, 23 Mei 2022

Adam Guevara