SURAT PERNYATAAN KOMITMEN MAHASISWA

PESERTA PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA MERDEKA TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahab Hisbullah

NIK : 1223031908000003
Tempat, Tanggal Lahir: Pulau Harapan, 19 Agustus 2000
Alamat Tinggal: Dusun Sei Betul, Desa Teluk Binjai, Kec. Kualuh Hilir
Perguruan Tinggi Pengirim : Universitas LabuhanBatu
Perguruan Tinggi Penerima : Universitas Pendidikan Ganesha
Status Mahasiswa : KIP-Kuliah

Dengan ini saya menyatakan persetujuan, komitmen, dan kesanggupan melaksanakan

Program Pertukaran Mahasiswa Merdeka dengan ketentuan sebagai berikut.

1. Mahasiswa aktif pada semester dua sampai enam saat periode pendaftaran;
2. Belum pernah mengikuti Program PMM Tahun 2021;
3. Tidak sedang terdaftar aktif dalam Program Kampus Merdeka yang lain pada
saat program berlangsung;
4. Tidak pernah dikenakan sanksi akademik dan non akademik;
5. Tidak pernah, sedang, atau akan mendukung atau terlibat dalam gerakan,
organisasi ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu
tegaknya ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
6. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi
yang belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik
di kalangan publik;
7. Menaati segala aturan hukum yang berlaku di Indonesia, serta tidak pernah,
sedang, atau akan terlibat dalam aktivitas atau tindakan yang melanggar hukum
dan norma sosial masyarakat Indonesia;
8. Tidak pernah, sedang, atau akan melakukan tindakan terkait dengan
penggunaan dan/atau pengedaran zat adiktif atau narkoba;
9. Tidak pernah, sedang, atau akan melakukan tindakan kekerasan seksual,
perundungan, intoleransi dan tindakan kekerasan lainnya;
10. Berkomitmen melaksanakan seluruh ketentuan Program Pertukaran Mahasiswa
Merdeka Tahun 2022 (PMM 2) Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi dan mengikuti sampai akhir;
11. Menjalankan seluruh rangkaian proses Program PMM 2 dengan penuh tanggung
jawab, termasuk proses seleksi, pembekalan, pelaksanaan, dan pengisian laporan
kegiatan studi Program PMM 2 kepada Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi secara berkala melalui laman yang disediakan oleh Program
PMM 2.
12. Menggunakan dana bantuan yang diterima sehubungan dengan pelaksanaan
Program PMM 2 dengan sebaik-baiknya sesuai dengan maksud dan tujuan yang
telah ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi;
13. Menjaga nama baik, etika, citra diri sendiri, Perguruan Tinggi Pengirim,
Perguruan Tinggi Penerima, dan Indonesia;
14. Bersedia menerima perubahan metode, pembatalan, atau penundaan Program
PMM 2 yang disebabkan oleh keadaan kahar dan pandemi COVID-19;
15. Seluruh dokumen dan data yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan
aslinya;
16. Bersedia untuk menerima sanksi yang berlaku, termasuk kewajiban
pengembalian dana bantuan Program PMM 2, pencabutan/pembatalan
kepesertaan, dan tidak mendapat pengakuan sks, apabila saya terbukti di
kemudian hari ditemukan verifikasi data yang tidak sesuai, melanggar, tidak
memenuhi ketentuan dan syarat pelaksanaan Program PMM 2, dan/atau
mengundurkan diri dari keikutsertaan PMM 2 tanpa persetujuan tertulis dari
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
 17. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada
seluruh layanan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
apabila melakukan pemalsuan dokumen dan data pendaftaran;
18. Bertanggung jawab sepenuhnya atas bantuan dana kegiatan Program Pertukaran
Mahasiswa Merdeka Tahun 2022 (PMM 2), yang terdiri dari dana bantuan UKT,
tiket keberangkatan dan kepulangan, dana kedatangan, dana bantuan hidup
bulanan, dana asuransi kesehatan, serta dana pemeriksaan test COVID-19;
19. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas uang
yang diberikan tersebut, sebagian atau seluruhnya, maka saya bertanggung
jawab untuk pengembalian kelebihan pembayaran dana tersebut ke rekening
LPDP; dan
20. Bersedia menerima sanksi yang diberlakukan Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi apabila saya tidak memenuhi surat
pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.

Mengetahui, Rantauprapat, 27 Mei 2022

Orang Tua/Wali Mahasiswa Mahasiswa

Materai
10.000
( Rohimah ) ( Wahab Hisbullah )