INSTRUMEN MONITORING

PONDOK PESANTREN TANGGUH JAWA TIMUR

DALAM RANGKA PENERAPAN MASYARAKAT PRODUKTIF AMAN COVID-19

I. IDENTITAS PESANTREN.
1. Nama Pesantren : Pondok Pesantren S-PEAM
2. Alamat Pesantren : Jl. A.H. Nasution No.01 Sebani, Gadingrejo, Kota Pasuruan
3. Telepon Pesantren : 0343 - 426110
4. Email Pesantren : info.speam@gmail.com
5. SK Pendirian Pesantren Nomor : B-0305/Kk.13.27/3/PP.00.7/02/2017 Tgl 10 Februari 2017
6. Jenis Satuan Pendidikan di Pesantren :

a. MI/SD : ...……………………………………………………….…………
b. MTs/SMP : SMP S-PEAM
c. MA/SMA/SMK : SMA S-PEAM
d. PT : ...……………………………………………….…………………

II. SANTRI PESANTREN :

a. Keadaan jumlah santri 2 ( dua ) tahun terakhir

NO TAHUN PELAJARAN JUMLAH JUMLAH

Putra Putri PA / PI

1 2019 - 2020 94 79 173

2 2020 - 2021 87 83 170

b. Keadaan jumlah Pendidik 2 ( dua ) tahun terakhir.

NO TAHUN PELAJARAN JUMLAH JUMLAH

Putra Putri PA / PI

1 2019 - 2020 8 7 15

2 2020 - 2021 8 8 16

c. Keadaan jumlah Kependidikan 2 ( dua ) tahun terakhir.

NO TAHUN PELAJARAN JUMLAH JUMLAH

Putra Putri PA / PI

1 2019 - 2020 8 11 19

2 2020 - 2021 8 11 19
III. PELAKSANAAN PESANTREN TANGGUH COVID 19

Ada Tidak
NO SASARAN KONDISI *) Ada
*)
Pembentukan Satgas Pesantren Tangguh
1 1.1. Ketua Satgas 
1.2. Koord, Kesehatan 
1.3. Koord. Keamanan 
1.4. Koord. Logistik 
1.5. Koord. Humas 
Tugas dan Fungsi Satgas Pesantren Tangguh
1.6. Membentuk Pusat Informasi dan Pencegahan Covid 19 
1.7. Pendataan Santri Rentan sakit 
1.8. Penyemprotan Disenfektan dan tempat cuci tangan dengan 
sabun dan air mengalir
1.9. Penyiapan ruang Isolasi khusus penanganan bagi Santri 
1.10. Pos jaga gerbang Pesantren untuk memantau mobilitas santri 
dan orang luar
1.11. Pengawalan santri yang berkewajiban melaksanakan karantina 
mandiri
1.12. Membantu tenaga kesehatan menangani santri yang sakit/PDP 
1.13. Penyiapan dan penanganan logistik untuk kepentingan santri 
1.14. Memastikan pelaksanaan protokol kesehatan di Pesantren 
Fungsi Pos Jaga Gerbang Pesantren Tangguh
1.15. Mendata dan memeriksa Warga/Tamu/Santri non mukim 
1.16. Mendata dan memeriksa santri yang baru datang dari luar 
1.17. Merekomendasikan santri yang baru datang dari luar pesantren 
untuk mendapatkan penanganan kesehatan
2 Standar Layanan Kesehatan di Pesantren Tangguh
2.1. Pemeriksaan Zona lokasi tempat tinggal Pengasuh , Ustadz , 
Karyawan dan Santri untuk memastikan bukan merupakan
penularan Covid -19
2.2. Menyiapkan sarana prasarana pesantren sesuai standar protokol 
Kesehatan Covid-19
2.3. Menyiapkan media sosialisasi pencegahan Covid-19 untuk warga 
pesantren
2.4. Pengaturan Santri belajar dikelas dan dari asrama secara 
bergantian untuk menghindari kerumunan
2.5. Pengaturan jarak dengan prinsip social distancing dan physical 
distancing
2.6. Kordinasi intensif dengan layanan kesehatan terdekat 
2.7. Mengajak warga pesantren untuk menerapkan prilaku hidup 
bersih dan sehat
2.8. Mengajak warga pesantren untuk senantiasa berdo’a dan 
mendekatkan diri pada Allah Subhanahu Wata’ala
3 Standar Layanan Kesehatan Sarana dan Prasarana Pesantren
3.1. Sosialisasi pencegahan Covid-19 melalui spanduk yang di 
pasang di depan Pondok Pesantren
3.2. Menyediakan alat pengukur suhu(thermogun) 
3.3. Menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun di depan kelas 

3.4. Menyediakan disenfektan untuk membersihkan sarana Pondok 

Pesantren , laboratorium, ruang ibadah secara periodik
3.5. Menyediakan ruang khusus isolasi/karantina bagi santri yang 
sakit dengan gejala mendekati Covid-19
3.6. Menyediakan masker cadangan untuk pengganti bagi seluruh 
warga pesantren yang membutuhkan
3.7. Optimalisasifungsi poskestren /klinik kesehatan pesantren 
beserta perlengkapannya
 3.8. Mengatur jarak tempat belajar /mengaji minimal 1 meter 
3.9, Tidak menggunakan peralatan ibadah yang digunakan secara 
umum /bersama (sajadah, mukena dll) selama pandemi Covid-19
3.10. Melakukan penyemprotan disenfektan terhadap sarana dan 
prasarana setelah menggunakan bersama
3.11. Mengatur jumlah penghuni asrama secara profesional sesuai 
fasilitas yang ada
3.12. Meminimalisir masukny orang luar ke asrama termasuk wali 
Santri
3.13. Tidak menggunakan tempat mandi /tempat wudhu’ berbentuk 
kolam demi mencegah penyebaran covid-19
4 Standar Layanan Kesehatan Berangkat dari Rumah Menuju ke
Pesantren
4.1. Sebelum berangkat ke pesantren , orang tua memastikan santri 
dalam keadaan sehat
4.2. Pakaian yang dikenakan dan peralatan pribadi yang dibawa 
dalam kondisi bersih
4.3. Menggunakan masker, jika menggunakan kendaraan umum / 
antar jemput roda 4 , tetap menerapkan jaga jarak tidak
menggunakan kendaraan umum roda dua
4.4. Jika menggunakan roda dua milik pribadan berboncengan haqrus 
dalam satu keluarga dari rumah langsung menuju pesantren
4.5. sampai dipesantren dilaksanakan pemeriksaan oleh petugas yang 
ditunjuk mulai suhu tubuh, kelengkapan masker dilanjutkan
dengan cuci tangan atau pemakaian handsanitizer
4.6. Pengantar dan penjemput berhenti di lokasi yang ditentukan dan 
diluar pesantren, dilarang berkerumun selama mengantar
5 Standar Layanan Kesehatan Untuk Santri Selama di
Lingkungan Pesantren
5.1. Selalu menggunakan masker 
5.2. Selalu menjaga jarak 
5.3. Tidak berkerumun dan tidak saling bersentuhan 
5.4. Membiasakan cuci tangan dengan air mengalir dan sabun setelah 
memegang sesuatu
5.5. Melaporkan kepada pengelola pesantren atau satgas jika merasa 
sakit / tidak enak badan untuk mendapatkan penanganan
5.6. Mengurangi aktivitas di luar kegiatan pembelajaran dan jam 
pembelajaran dengan waktu istirahat minimal 6 jam
5.7. Menghindari aktivitas olahraga yang melibatkan kontak fisik 
dengan orang lain baik langsung maupun tidak langsung
5.8. Tidak diperkenankan saling tukar peralatan ,baik pakaian, pera 
latan mandi, peralatan makan dan perlengkapan pribadi lainya

5.9. Pelaksanaan kegiatan ibadah ditempat yang telah disediakan 

pesantren dengan membawa perlengkapan sendiri
6 Standar Layanan Kesehatan Untuk Ustadz/ Ustadzah/ Pengelola
selama di Pesantren
6.1. Selalu menjaga jarak 
6.2. Selalu memakai masker 
6.3. Tidak berkerumun dan tidak saling bersentuhan 
6.4. Membiasakan cuci tangan dengan air mengalir dan sabun setelah 
memegang sesuatu
6.5. Melaporkan pada pengasuh dan satgas pesantren jika merasa 
sakit untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut
6.6. Mengurangi aktivitas / kegiatan Pembelajaran diluar pesantren 
6.7. Menghindari aktivitas olahraga yang melibatkan kontak fisik 
dengan orang lain baik langsung maupun tidak langsung
6.8. Tidak diperkenankan saling tukar peralatan ,baik pakaian, pera 
latan mandi, peralatan makan dan perlengkapan pribadi lainya
6.9. Kegiatan ibadah dilaksanakan ditempat ibadah yang ada 
 dipesantren dengan membawa perlengkapan ibadah sendiri
6.10. Selama mengajar tetap jaga jarak dari santri 
6.11. Tidak memberikan tugas yang bahanya dari ustadz, santri 
menggunakan bahan milik sendiri
7 Kegiatan Pendukung pencegahan
A. Pengawasa dan Peningkatan imun
a.1. Satgas wajib melakukan pembersihan dan Penyemprotan 
disenfektan pada sarana pondok minmal setiap 7 hari
a.2. Mengkordinir santri untuk berolahraga setiap pagi, untuk 
menjaga imunitas
a.3. Mengupayakan seminggu sekali santri dapat mengkonsumsi 
makanan yang menibgkatkan imun
a.4. Memasang baner di sudut – sudut Pondok tentang pentingnya 
poin – poin protokol pencegahan covid-19
B. Fasilitasi dan Kordinasi
b.1. Untuk penyediaan sarana prasarana, perlengkapan protokol, 
penyediaan makanan suplemen, olahraga, dan perlengkapan lain
dapat dilakukan secara swdaya, memperdayakan potensi wali
santri atau dukungan dari Kementerian terkait, pemerintah
Daerah, Pemerintah Desa, Swasta dan pihak lain
b.2. Dalam setiap aktifitas pencegahan, penanganan maupun 
penanggulangan dampak, pengasuh, ustadz pengurus maupun
satgas yang dibentuk hendaknya selalu berkordinasi dengan
instusi terkait seperti gugus tugas Pemda, gugus tugas Tingkat
Kecamatan dan desa maupun Puskesmas atau Rumah Sakit
terdekat

IV. CATATAN

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Telah dilakukan Monitoring oleh Petugas pada tanggal : .......

NO NAMA PETUGAS JABATAN TANDA TANGAN

1.
2.
3.

*)  - Centang pada kolom ada / tidak ada

……………………….., ………………………. 2020

Diketahui oleh :
Pimpinan Pondok Pesantren,

………………………………………….