STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PEMBELAJARAN TATAP MUKA TAHUN PELAJARAN 2021/2022

PADA MASA PANDEMI COVID-19

Nama sekolah : SDN DERMO 1 BANGIL

NPSN : 20519388
Alamat : Jl. Nanas No. 1A

A. PENDAHULUAN
Dalam rangka mendukung pelaksanaan kegiatan pembelajaran tatap muka di satuan
pendidikan pada masa pandemi Covid-19, dan mempertimbangkan upaya satuan pendidikan
dalam mewujudkan pembelajaran yang berkualitas bagi peserta didik dan memperhatikan respon
masyarakat atas kerinduan untuk kembali pada satuan pendidikan, maka perlu pengaturan
dimulainya kegiatan pembelajaran pada satuan pendidikan melalui adaptasi ke pembelajaran
yang produktif dan aman dalam menghadapi pandemi Covid-19 serta dampaknya dengan tetap
mentaati protokoler kesehatan, terutama dalam rangka menjaga keselamatan dan kesehatan
warga di satuan pendidikan.
Berdasarkan Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama,
Menteri Kesehatan, Menteri Dalam Negeri Nomor 03/KB/202l, Nomor 384 Tahun 2021, Nomor
HK.01.08/MENKDS/4242/2021, Nomor 440-717 Tahun 2021 tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran di Masa Pandemi Coronauirus Disease 2019, bahwa pemerintah mendorong
akselerasi pembelajaran tatap muka (PTM) terbatas dengan tetap menjalankan protokol kesehatan
yang ketat. Setelah pendidik dan tenaga kependidikan di dalam satuan pendidikan divaksinasi
secara lengkap, pemerintah pusat, pemerintah daerah, kanwil (kantor wilayah), atau kantor
Kemenag (Kementerian Agama) mewajibkan satuan pendidikan untuk menyediakan layanan
pembelajaran tatap muka terbatas dengan menerapkan protokol kesehatan dan pembelajaran jarak
jauh. Orang tua atau wali berhak memilih bagi anaknya untuk melakukan pembelajaran tatap
muka terbatas atau tetap melaksanakan pembelajaran jarak jauh (PJJ). Sekolah juga penuhi daftar
periksa dalam pembelajaran tatap muka, yang meliputi: (1) ketersediaan sarana sanitasi dan
kebersihan, seperti toilet bersih dan layak, adanya sarana cuci tangan pakai sabun atau hand
sanitizer, dan disinfektan, (2) mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, (3) kesiapan
menerapkan wajib masker, (4) memiliki alat pengukur suhu/thermogun (5) memiliki pemetaan
warga satuan pendidikan yang memiliki komorbid tidak terkontrol, tidak memiliki akses terhadap
transportasi yang aman, hingga memiliki riwayat perjalanan dari daerah dengan tingkat risiko
Covid-19 yang tinggi atau riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid-19 dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri serta (6) mendapatkan pesertujuan komite sekolah atau perwakilan
orangtua atau wali.
Untuk itu diperlukan standar operasional prosedur pelaksanaan kegiatan pembelajaran tatap
muka pada masa pandemi Covid-19 dalam pencegahan dan pengendalian Covid-19 di Kabupaten
Pasuruan, yang menjadi dasar bagi satuan pendidikan dalam melaksanakan pembelajaran.

B. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana;
4. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2020 tentang Komite Penanganan Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) dan Pemulihan Ekonomi Nasional;
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 33 Tahun 2019 tentang
Penyelenggaraan Program Satuan Pendidikan Aman Bencana;
6. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia nomor 719/P/2020
tentang Pedoman Pelaksanaan Kurikulum Pada Satuan Pendidikan Dalam Kondisi Khusus;
7. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan, Menteri Dalam Negeri Nomor 03/KB/202l, Nomor 384 Tahun 2021, Nomor
HK.01.08/MENKDS/4242/2021, Nomor 440-717 TAHUN 2021 tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Di Masa Pandemi Coronauirus Disease 2019;
 8. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2021 tentang Pemberlakuan Pembatasan
Kegiatan Masyarakat Level 4,Level 3 dan Level 2 Corona Virus Disease 2019 di Wilayah
Jawa dan Bali
9. Surat Keputusan Kepala Balitbang dan Perbukuan Nomor 018/H/KR/2020, tentang
Kompetensi Inti dan Kompetensi Dasar Pelajaran Pada Kurikulum 2013 Pada Pendidikan
Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar, Dan Pendidikan Menengah Berbentuk Sekolah
Menengah Atas Untuk Kondisi Khusus;
10. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 36 Tahun 2020 Tentang Pedoman Tatanan Normal Baru
Pada Kondisi Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di Kabupaten Pasuruan;
11. Surat Edaran Satuan Tugas Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Daerah
Kabupaten Pasuruan Nomor:100/52/COVID-19/VIII/2021 tentang Pemberlakuan
Pembatasan Kegiatan Masyarakat Level 3 Corona Virus Disease 2019 di Kabupaten
Pasuruan.

C. PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

1. Kepala sekolah memastikan seluruh pendidik dan tenaga kependidikan telah divaksinasi
secara lengkap.
2. Kepala sekolah wajib mengisi daftar periksa (cek list) baik secara online pada Data Pokok
Pendidikan (Dapodik) maupun offline dengan formulir daftar periksa manual.
3. Pelaksanaan pembelajaran tatap muka pada satuan pendidikan dilaksanakan setelah
mendapat persetujuan dari pemerintah daerah dengan pelaksanan yang dilakukan secara
bertahap yaitu tahapan masa transisi dan masa new normal (kebiasaan baru).
4. Sekolah wajib melakukan pendataan kesediaan orang tua/wali peserta didik dalam mengikuti
pembelajaran tatap muka. Apabila orang tua/wali mengijinkan maka sekolah dapat
melaksanakan pembelajaran tatap muka sesuai jadwal yang ditetapkan, namun jika ada orang
tua/wali tidak mengijinkan peserta didik untuk mengikuti pembelajaran tatap muka maka
sekolah tetap melaksanakan pembelajaran jarak jauh pada peserta didik tersebut. Hasil
pendataan yang dilakukan oleh pihak sekolah disampaikan kepada Dinas Pendidikan
Kabupaten Pasuruan.
5. Sekolah dapat mengakses pelayanan kesehatan seperti: rumah sakit, puskesmas atau klinik
kesehatan demi mejaga keselamatan dan kesehatan warga sekolah.
6. Sekolah membentuk Tim Satuan Tugas Covid-19 melalui surat keputusan kepala sekolah.

D. PROTOKOLKESEHATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

1. Satuan Pendidikan atau Sekolah
a. Sebelum Pembelajaran
a) Melakukan penyemperotan disinfektan sarana prasarana dan lingkungan satuan
pendidikan;
b) Memastikan kecukupan cairan disinfektan, sabun cuci tangan, air bersih di setiap
fasilitas cuci tangan pakai sabun (CTPS), dan cairan pembersih tangan (hand
sanitizer);
c) Memastikan ketersediaan masker dan masker tembus pandang cadangan;
d) Memastikan thermogun (pengukur suhu tubuh tembak) berfungsi dengan baik;
e) Memastikan ketersediaan kotak sampah khusus untuk pembuangan tisue dan masker
bekas, dan memusnakannya setiap hari;
f) Melakukan pemantauan kesehatan warga satuan pendidikan: suhu tubuh dan
menanyakan adanya gejala umum seperti demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan,
sesak nafas, sakit kepala, mual/muntah, diare, anosmia (hilangnya kemampuan indra
penciuman), atau ageusia (hilangnya kemampuan indra perasa).
g) Melaporkan hasil pemantauan kesehatan warga satuan pendidikan harian kepada
Dinas Pendidikan.
b. Setelah Pembelajaran
 a) Melakukan penyemprotan sarana prasarana dan lingkungan satuan pendidikan
dengan disinfektan;
b) Memeriksa ketersediaan sisa cairan disinfektan, sabun cuci tangan, dan cairan
pembersih tangan (hand sanitizer),
c) Memeriksa ketersediaan sisa masker dan masker tembus pandang cadangan;
d) Memastikan thermogun (pengukur suhu tubuh tembak) berfungsi dengan baik;
e) Melaporkan hasil pemantauan kesehatan warga satuan pendidikan harian kepada
Dinas Pendidikan.

2. Warga Satuan Pendidikan

Warga satuan pendidikan yang terdiri dari pendidik (guru), tenaga kependidikan, dan
peserta didik, termasuk pengantar/penjemput (wali murid).
a. Sebelum Berangkat Sekolah
a) Sarapan/konsumsi gizi seimbang;
b) Memastikan diri dalam kondisi sehat dan tidak memiliki adanya gejala umum seperti
demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, sesak nafas, sakit kepala, mual/muntah,
diare, anosmia (hilangnya kemampuan indra penciuman), atau ageusia (hilangnya
kemampuan indra perasa;
c) Menggunakan masker kain 3 (tiga) lapis atau masker sekali pakai/masker bedah yang
menutupi hidung dan mulut sampai dagu. Masker kain digunakan setiap 4 jam atau
sebelum 4 jam saat sudah lembab/basah.;
d) Sebaiknya membawa cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
e) Membawa makanan beserta alat makan dan air minum sesuai kebutuhan;
f) Wajib membawa perlengkapan pribadi, meliputi: alat belajar, ibadah, alat olahraga
dan alat lain sehingga tidak perlu pinjam meminjam.

b. Selama Perjalanan Dari Rumah Ke Sekolah

a) Menggunakan masker dan tetap menjaga jarak minimal 1,5 (satu koma lima) meter;
b) Mindari menyentuh permukaan benda- benda, tidak menyentuh hidung, mata, dan
mulut, dan menerapkan etika batuk dan bersin setiap waktu;
c) Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan transportasi publik/antar-
jemput.

c. Sebelum Masuk Gerbang Sekolah

a) Pengantaran dilakukan di lokasi yang telah ditentukan;
b) Mengikuti pemeriksaan kesehatan meliputi: pengukuran suhu tubuh dan adanya
gejala umum seperti demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, sesak nafas, sakit
kepala, mual/muntah, diare, anosmia (hilangnya kemampuan indra penciuman), atau
ageusia (hilangnya kemampuan indra perasa).
c) Melakukan CTPS sebelum memasuki gerbang satuan pendidikan dan ruang kelas;
d) Untuk tamu, mengikuti protokol kesehatan di satuan pendidikan.

d. Selama Kegiatan Pembelajaran

a) Menggunakan masker dan menerapkan jaga jarak minimal 1,5 (satu koma lima)
meter;
b) Menggunakan alat belajar, alat musik, dan alat makan minum pribadi;
c) Dilarang pinjam-meminjam peralatan;
d) Memberikan pengumuman di seluruh area satuan pendidikan secara berulang dan
intensif terkait penggunaaan masker, CTPS dengan air mengalir, dan jaga jarak;
 e) Melakukan pengamatan visual kesehatan warga satuan pendidikan, jika ada yang
memiliki gejala gangguan kesehatan maka harus ikuti protokol kesehatan satuan
pendidikan.

e. Selesai Kegiatan Pembelajaran

a) Tetap menggunakan masker dan melakukan CTPS dengan air mengalir sebelum
meninggalkan ruang kelas;
b) Keluar ruangan kelas dan satuan pendidikan dengan berbaris sambil menerapkan jaga
jarak;
c) Penjemput peserta didik menunggu di lokasi yang sudah disediakan dan melakukan
jaga jarak sesuai dengan tempat duduk dan/atau jarak antri yang sudah ditandai.

f. Perjalanan pulang dari Sekolah

a) Menggunakan masker dan tetap jaga jarak minimal 1,5 (satu koma lima) meter;
b) Hindari menyentuh permukaan benda- benda, tidak menyentuh hidung, mata, dan
mulut, serta menerapkan etika batuk dan bersin;
c) Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan transportasi publik/antar-
jemput.

g. Setelah Sampai di Rumah

a) Melepas alas kaki, meletakan barang- barang yang dibawa di luar ruangan dan
melakukan penyemprotan terhadap barang-barang tersebut dengan disinfektan,
misalnya sepatu, tas, jaket, dan lainnya;
b) Membersihkan diri (mandi) dan mengganti pakaian sebelum berinteraksi fisik dengan
orang lain di dalam rumah;
c) Tetap melakukan prilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) khususnya CTPS dengan air
mengalir secara rutin;
d) Jika warga satuan pendidikan mengalami adanya gejala umum seperti demam, batuk,
pilek, nyeri tenggorokan, sesak nafas, sakit kepala, mual/muntah, diare, anosmia
(hilangnya kemampuan indra penciuman), atau ageusia (hilangnya kemampuanindra
perasa) setelah kembali dari satuan pendidikan, warga satuanpendidikan tersebut
diminta untuk  segera melaporkan pada tim kesehatan satuan pendidikan.

3. Lokasi Tempat / Ruang di Sekolah

a. Perpustakaan, ruang praktikum, ruang keterampilan, dan/atau ruang sejenisnya
Kegiatan pelayanan perpustakaan, ruang praktikum, ruang keterampilan, dan/atau
ruang sejenisnya dapat dilaksanakan setelah melewati masa transisi dengan:
a) Melakukan CTPS dengan air mengalir sebelum masuk dan keluar dari ruangan;
b) Meletakkan buku/alat praktikum pada tempat yang telah disediakan;
c) Selalu menggunakan masker dan jaga jarak minimal 1,5 (satu koma lima) meter.

b. Kantin Sekolah
Kantin sekolah dan sejenisnya tidak boleh dibuka sebelum masa transisi dilampaui
dengan baik, apabila ada kemajuan dan menuju masa kebiasaan baru maka kantin sekolah
bisa dibuka dengan penerapan:
a) Melakukan CTPS dengan air mengalir sebelum dan setelah makan;
b) Selalu menggunakan masker dan melakukan jaga jarak minimal 1,5 (satu koma lima)
meter;
c) Masker hanya boleh dilepaskan sejenak saat makan dan minum;
d) Memastikan seluruh karyawan menggunakan masker selama berada di kantin;
e) Memastikan peralatan memasak dan makan dibersihkan dengan baik;
f) Menggunakan alat makan pribadi.
c. Toilet
a) Melakukan CTPS dengan air mengalir setelah menggunakan kamar mandi dan toilet;
b) Selalu menggunakan masker dan menjaga jarak jika harus mengantri

d. Tempat Ibadah
a) Melakukan CTPS dengan air mengalir sebelum dan setelah beribadah;
b) Selalu menggunakan masker dan melakukan jaga jarak;
c) Menggunakan peralatan ibadah milik pribadi;
d) Hindari menggunakan peralatan ibadah bersama, misalnya sajadah, sarung, mukena,
kitab suci, dan lain- lain;
e) Hindari kebiasaan bersentuhan, bersalaman, bercium pipi, dan cium tangan.

e. Tangga dan Lorong Sekolah

a) Berjalan sendiri-sendiri mengikuti arah jalur yang ditentukan;
b) Dilarang berkerumun di tangga dan lorong satuan pendidikan.

f. Lapangan Sekolah
Setelah melewati masa transisi dengan baik dan memasuki masa kebiasaan baru
kegiatan olahraga dapat dilaksanakan dengan selalu menggunakan masker dan menjaga
jarak minimal 1,5 (satu koma lima) meter dalam kegiatan kebersamaan yang dilakukan di
lapangan, misalnya upacara, olah raga, pramuka, aktivitas pembelajaran, dan lain-lain.

g. Ruang Serba Guna dan Ruang Olah Raga

Kegiatan olahraga dapat dilaksanakan setelah memasuki masa kebiasaan baru dengan:
a) Melakukan CTPS dengan air mengalir sebelum dan setelah menggunakan ruangan
atau berolah raga;
b) Selalu menggunakan masker dan melakukan jaga jarak minimal 1,5 (satu koma lima)
meter;
c) Olah raga dengan menggunakan masker hanya dilakukan dengan intensitas ringan
sampai dengan sedang dengan indikator saat berolahraga masih dapat berbicara;
d) Gunakan perlengkapan olah raga pribadi, misalnya baju olah raga, raket, dan lain-lain;
e) Dilarang pinjam meminjam perlengkapan olah raga.

h. Asrama (kamar, ruang makan, kamar mandi, tempat ibadah, ruang belajar,
perpustakaan, dan lain-lain)
a) Melakukan CTPS dengan air mengalir sebelum dan setelah memasuki asrama;
b) Menggunakan masker dan tetap menjaga jarak jarak minimal 1,5  (satu koma lima)
meter;
c) Membersihkan kamar dan lingkunganya;
d) Melakukan pembersihan dan penyemprotan ruangan dan lingkungan asrama sebelum
digunakan dengan disinfektan;
e) Membersihkan dan penyemprotan pada gagang pintu, tombol/saklar lampu, dan
permukaan benda yang sering disentuh dengan disinfektan;
f) Memastikan sirkulasi udara di asrama baik;
g) Membersihkan kamar mandi setiap hari;
h) Dilarang pinjam meminjam perlengkapan pribadi, misalnya alat mandi, pakaian,
selimut, peralatan ibadah, alat makan, dan peralatan lainnya.
i) Membatasi aktivitas yang memungkinkan interaksi dengan pihak luar termasuk
penyelenggaraan kegiatan di luar lingkungan asrama, kecuali untuk keperluan
mendesak dan dilaksanakan secara terbatas serta dengan penerapan protokol kesehatan
yang ketat.
E. PENYELENGGARAAN DAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
1. Penyelenggaraanpembelajaran tatap muka pada masa pandemi Covid-19 melalui dua fase
yaitu fase masa transisi selama 2 (dua) bulan sejak ditetapkannya pembelajaran tatap muka
dan fase masa kebiasaan baru.
2. Pelaksanaan pembelajaran lebih mengutamakan keselamatan dan kesehatan warga satuan
pendidikan dengan menggunakan pembagian rombongan belajar, dengan pengaturan jumlah
perserta didik per-rombongan belajar maksimal 50% (lima puluh persen) peserta didik dari
kapasitas ruang kelas untuk SD, SMP dan pendidikan kesetaraan serta 33% (tiga puluh tiga
persen) peserta didik dari kapasitas ruang kelas untuk Kelompok Bermain (KB) dan TK.
3. Pembelajaran tatap muka dilakukan:
a. SD, SMP dan pendidikan kesetaraan maksimal 3 (tiga) hari tiap pekan secara bergantian
sesuai dengan rombongan belajar
b. PAUD menyesuaikan jumlah ruang kelas yang dimiliki satuan pendidikan dengan syarat
tiap kelas maksimal 5 peserta didik.
4. Waktu Pembelajaran:
a. KB dimulai pukul 07.30 – 08.30 WIB
b. TK dimulai pukul 07.30 – 08.30 WIB
c. SD dimulai pukul 07.00 – 09.15 WIB
d. SMP dimulai pukul 07.00 – 10.15 WIB
e. Waktu pembelajaran bagi kesetaraan ditentukan sendiri oleh Pusat Kegiatan Belajar
Masyarakat (PKBM)
5. Pelaksanakan pembelajaran tatap muka disesuaiakan dengan kurikulum kondisi khusus.
a. MKKS/KKKSD/IGTKI/HIMPAUDI/PKG memfasilitasi penyesuaian silabus dan
perangkat pembelajaran lainnya sesuai dengan kurikulum kondisi khusus.
b. Sekolah melakukan sosialisasi kepada seluruh pendidik dan tenaga kependidikan terkait
dengan strategi pembelajaran dan silabus dengan kurikulum kondisi khusus.
c. Sekolah melakukan sosialisasi pelaksanaan kegiatan pembelajaran kepada orang tua/wali
peserta didik.
d. Peserta didik membawa bekal makan dan minum dari rumah.
6. Pelaksanaan pembelajaran bagi KB, TK, SD, SMP dilaksanakan sesuai jadwal yang telah
disusun oleh sekolah dan dilaksanakan tanpa istirahat, sedang bagi pendidikan kesetaraan
disusun oleh PKBM.
F. BAHAN/MATERI PEMBELAJARAN TATAP MUKA
1. Bahan atau materi pembelajaranberpedoman pada Peraturan Kepala Badan Penelitian dan
Pengembangan dan Perbukuan Nomor 018 tahun 2020 Tentang Kompetensi Inti Dan
Kompetensi Dasar Pelajaran Pada Kurikulum 2013 Pada Pendidikan Anak Usia Dini,
Pendidikan Dasar Dan Pendidikan Menengah Berbentuk Sekolah Menengah Atas Untuk
Kondisi Khusus.
2. Bahan atau materi pembelajaran untuk KB dan TK berpedoman pada Peraturan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 146 Tahun 2014 tentang Kurikulum Pendidikan Anak
Usia Dini
3. Pendidik membuat bahan ajar dalam proses pembelajaran dengan berpedoman pada
kurikulum kondisi khusus.
4. Buku pegangan guru dan peserta didik menggunakan buku sekolah elektronik (BSE).
5. Sekolah dapat menggunakan buku referensi dan buku penunjang sebagai buku pendamping.
G. PENILAIAN
1. Penilaian dilakukan oleh pendidik dan satuan pendidikan untuk mengukur ketercapaian
kompetensi peserta didik.
2. Penilaian pengetahuan peserta didik dapat dilakukan secara tatap muka dengan
menggunakan tes berbasis kertas (paper based test) atau tes berbasis komputer (computer
based test).
 3. Penilaian disesuaikan dengan program penilaian pendidik
4. Hasil akhir penilaian dilaporkan ke orangtua peserta didik.
H. PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN
1. Pemantauan dan evaluasi dilakukan oleh sekolah setiap dua minggu sekali.
2. Laporan hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pembelajaran tatap muka
dimanfaatkan untuk perbaikan dan peningkatan mutu Pembelajaran serta pembinaan kepada
warga sekolah.
3. Sekolah melaporkan setiap kejadian khusus kepada Dinas Pendidikan.
4. Sekolah menyusun laporan penyelenggaraan Pembelajaran tatap muka tiap dua bulan dan
mengirimkannya kepada Dinas Pendidikan.

Pasuruan,
Kepala Sekolah

Dwi Nugraheni S.Pd

NIP.19621171981122002
LAMPIRAN
 DAFTAR PERIKSA KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Nama Sekolah : SDN DERMO 1 BANGIL

Alamat : Jl. Nanas No. 1A

No DaftarPeriksa Ya Tidak
Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan:
1 Toilet bersih;
Sarana cuci tangandengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan pembersih
tangan (handsanitizer), dan disinfektan.

2 Mampu mengakses fasilitas layanan kesehatan (puskesmas, klinik, rumahsakit, dan

lainnya).
3 Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus pandang bagi
yang memiliki peserta didik disabilitas rungu
4 Memiliki thermogun(pengukur suhu tubuh tembak).
Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan di satuan
pendidikan :
 Memiliki kondisi medis penyerta (comorbidity) yang tidak terkontrol
5  Tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak
 Memilik iriwayat perjalanan dari zona kuning, oranye, dan merah atau riwayat
kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19 dan belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama 14 hari.
Membuat kesepakatan bersama komite satuan pendidikan terkait kesiapan melakukan
6 pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan. Proses pembuatan kesepakatan tetap
perlu menerapkan protokol kesehatan.

Catatan :
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...............
Pasuruan, ...............................................
Kepala Sekolah

Dwi Nugraheni

NIP.19621171981122002

Verifikator

No Nama Tanda Tangan

1. ............................................... 1. ......................

2. ............................................... 2. ....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN DERMO I BANGIL
Jalan Nanas Nomor 1 A Bangil Pasuruan, Kode Pos 67153
Telp. (0343) 742883/ Email : sdn.dermo1@ymail.com

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA MASA PANDEMI COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Nugraheni S.Pd
NIP : 196211171981122002
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat 1 Golongan / IVB
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SDN DERMO 1 BANGIL
Desa Kecematan : Keluraham Dermo / Kecamatan Bangil
Nomor HP : 081231046306
1. Dengan ini sanggup untuk melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa pandemic covid-
19 di satuan pendidikan.
2. Apabila sanggup melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa transisi di satuan pendidikan,
maka kami bertanggung jewab bilamana terjadi sesuatu hal kepada paserta didik selama
melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa pandemi covid-19 di satuan pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarbta untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Pasuruan, 18 Agustus 2021

Komite SEKOLAH Kepala Sekolah

Materai 10.000
H. Khoirul Dwi Nugraheni S.Pd
NIP.196211171981122002

Catatan :
1. Melampirkan notula, daftar hadir dan dokumentasi rapat terbatas bersama komite
*) Coret yang tidakperlu
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA
PADA MASA PANDEMI COVID-19
DI SEKOLAH

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama Orang tua/waIi :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Orang tua/waIidari :
Nama Siswa/Kelas :

1. Dengan ini mengijinkan kepada anak saya untuk mengikuti pembelajaran tatap muka pada
masa pandemi covid-19 di sekolah.
2. Apabila memberi ijin akan memberikan dukungan sepenuhnya dan bertanggung jawab
bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti pembelajaran tatap muka pada masa pandemi
covid-19 di sekokolah sejak awal sampai akhir.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ……………………….. 2021

Orangtua/Wali

Materai 10.000
…………………………………..

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN KOMITE SEKOLAH
DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA
PADA MASA PANDEMI COVID-19
DI SEKOLAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Komite Sekolah ...................................................
menyatakan dengan sungguh-sungguh:
1. Menginginkan dan menyetujui pembelajaran tatap muka pada masa pandemi covid-19
di sekolah.
2. Sanggup mendukung proses pembelajaran secara tatap muka.
3. Sanggup mengawasi proses pembelajaran tatap muka dalam mematuhi protokol
kesshatan penanganan dan pencegahan covid-19.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, …………………….. 2021

Yang membuat pernyataan

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................ Ketua .....................

2. ................................ Wakil Ketua .....................

3. ................................ Sekretaris .....................

4. ................................ Bendahara .....................

5. ................................ Anggota .....................

6. ................................ Anggota .....................

7. ................................ Anggota .....................