KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH ……………….
Nomor : …………………………..

TENTANG
TIM SATGAS KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)
DI LINGKUNGAN SEKOLAH

KEPALA SEKOLAH ……………..,

Menimbang : a. bahwa untuk efektifnya pelaksanaan kawasan tanpa rokok di lingkungan

Sekolah…………., diperlukan upaya penertiban agar tidak menggunakan
produk rokok di lingkungan Sekolah…………….;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada point a
tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala Sekolah……………….

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan Bahan
Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor
188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 49);
8. Peraturann Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 64 Tahun 2015
Tentang Kawasan Tanpa Rokok di Lingkungan Sekolah
 9. Peraturan Daerah Kota Malang Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Kawasan Tanpa
Rokok

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Tim Satua Tugas Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan Sekolah
PERTAMA : Menunjuk aparatur di lingkungan Sekolah ……………..untuk melakukan
pemantauan dan penertiban pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
lingkungan Sekolah;
KEDUA: Aparatur yang ditunjuk sebagai pengawas dan penindak berkewajiban melakukan
pemantauan dan evaluasi serta melakukan tindakan terhadap setiap pelanggaran
pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan Sekolah;
KETIGA : Aparatur yang ditunjuk sebagai konselor berkewajiban melakukan konseling
berhenti merokok terhadap pasien perokok yang ingin berhenti merokok;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal :
Kepala Sekolah …………………

…………………………………..
Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala
Sekolah ………………
Nomor :
Tanggal : ……………
Tentang : Tim Pengendali Kawasan Tanpa
Rokok (KTR) di Lingkungan
Sekolah …………….
 TIM SATUAN TUGAS KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN SEKOLAH

No. Nama Jabatan Utama Jabatan dalam Tim

1 Kepala Sekolah Penanggung Jawab
2 Ketua
Sekretaris merangkap
3
Konselor
4 Pengawas dan Penindak
5 Pengawas dan Penindak

6 Pengawas dan Penindak

7 Pengawas dan Penindak

8 Konselor
9 Konselor

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : ……………
Kepala Sekolah : ………………

________________________
NIP. …………………………

Lampiran 2 : Surat Keputusan

Kepala Sekolah
Nomor : ……………….
Tanggal :
………./SK/
Tentang :
…./20….
…………………
Tim Satuan Tugas Kawasan
Tanpa Rokok (KTR) di
Lingkungan Sekolah
………..

FORMAT
PENCAT
ATAN
PELANG
GARAN
KAWAS
AN
TANPA
ROKOK

No. Hari/Tanggal Waktu Bentuk Pelanggaran Lokasi

 Lampiran 3 : Surat Keputusan Kepala
Sekolah ……………….
Nomor : …./…./SK/…/20..
Tanggal : ……………
Tentang : Tim Satua Tugas Kawasan
Tanpa Rokok (KTR) di
Lingkungan Sekolah
……………...

FORMAT
PENCAT
ATAN
KONSEL
OR
ROKOK
No. Hari/Tanggal Keluhan Konseling yan