1 Nama
2 Tempat,Tanggal Lahir
3 Alamat
4 NUPTK
5 NPWP
6 Nomor KTP
7 Unit Kerja
8 Alamat Unit Kerja
9 No HP/WA Email :
10 TMT/Masa Kerja Tanggal: Bulan: Tahun:
11 Jabatan
12 Status Kepegawaian *) 1.PNS 2.Honda 3.UHL 4.Honor Yayasan
13 Pendidikan Terakhir
14 Diklat Yang Pernah diikuti *) 1.Pusat 2.Provinsi 3.Kabupaten
15 Jenis Pelatihan
16 Jadwal Mengajar
17 Jumlah Peserta Didik
18 Asal Penggajian *) 1.APBN 2. APBD I 3.APBD II 4.Yayasan
19 Kendala/hambatan yang
dihadapi dalam pelaksanaan
pembelajaran
20 Solusi
……………………………………. ……………………….
NIP : ……………………