PROPOSAL

BANTUAN PEMERINTAH
KEUANGAN DAN BARANG MILIK NEGARA
TAHUN ANGGARAN 2023

UPT SD NEGERI 054907 GANG SENTOSA

KECAMATAN STABAT
PROVINSI SUMATERA UTARA
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 054907 GANG SENTOSA
KECAMATAN STABAT
Alamat : Jl.Sentosa, Kel-Dendang, Kode Pos:20815, Email:sdn054907gangsentosa@gmail.com

Nomor : Gang Sentosa, Agustus 2023

Lampiran : 1 (satu) Berkas)
Hal : Permohonan Bantuan

Kepada Yth.
Kepala Biro Keuangan dan BMN
Setjen Kemendikbudristek
Gedung C Lt.9 Jln. Jenderal Sudirman – Senayan
Jakarta Pusat 10270

Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan dan BMN
Tahun Anggaran 2023 dengan ini kami sampaikan permohonan dana bantuan pemerintah untuk
keperluan Sarana dan Prasarana SD Negeri 054907 Gang Sentosa.

Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal sebagaimana terlampir:

1. fotokopi NPSN;
2. Profil satuan pendidikan;
3. Fotokopi NPWP satuan Pendidikan;
4. Rencana anggaran biaya;
5. Nomor rekening bank atas nama satuan pendidikan;
6. Nomor telepon/handphone kepala satuan pendidikan dan alamat email;
7. Foto Gedung/Bangunan Sekolah;
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran dan keabsahan
dokumen administrasi yang disampaikan.

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui permohonan kami dengan
rencana anggaran biaya sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima
kasih.

Komite Sekolah Kepala Satuan Pendidikan

SDN 054907 Gang Sentosa SDN 054907 Gang Sentosa

IRIANSYAH
HARDI SUCIPTO, S.Pd
NIP. 19770210 200502 1 001

Tembusan:
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Stabat
 Profil Sekolah
1. Identitas Sekolah
1 Nama Sekolah : SD NEGERI 054907 GANG SENTOSA
2 NPSN : 10200949
3 Jenjang Pendidikan : SD
4 Status Sekolah : Negeri
5 Alamat Sekolah : Jalan Sentosa
RT / RW : 0 / 0
Kode Pos : 20815
Kelurahan : Dendang
Kecamatan : Kec. Stabat
Kabupaten/Kota : Kab. Langkat
Provinsi : Prov. Sumatera Utara
Negara : Indonesia
6 Posisi Geografis : 3.745194 Lintang
98.477517 Bujur
3. Data Pelengkap
7 SK Pendirian Sekolah : -
8 Tanggal SK Pendirian : 1910-01-01
9 Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah
10 SK Izin Operasional : -
11 Tgl SK Izin Operasional : 1910-01-01
12 Kebutuhan Khusus Dilayani :
13 Nomor Rekening : 31101020000595
14 Nama Bank : BPD SUMATERA UTAR...
BPD SUMATERA UTARA CABANG
15 Cabang KCP/Unit :
STABAT...
16 Rekening Atas Nama : DANABOSSDNNO054907...
17 MBS : Ya
18 Memungut Iuran : Tidak
19 Nominal/siswa : 0
20 Nama Wajib Pajak : BENDAHARA
21 NPWP : 001395276119000
3. Kontak Sekolah
20 Nomor Telepon : 081375666640
21 Nomor Fax :
22 Email : sdn054907gangsentosa@gmail.com
23 Website :
4. Data Periodik
24 Waktu Penyelenggaraan : Pagi/6 hari
25 Bersedia Menerima Bos? : Ya
26 Sertifikasi ISO : Belum Bersertifikat
27 Sumber Listrik : PLN
28 Daya Listrik (watt) : 900
29 Akses Internet : 500 Mb
30 Akses Internet Alternatif : Tidak Ada
Bank : BPD Sumatera Utara

Nomer Rekening : 31902040027141

Nama Rekening : HARDI SUCIPTO OR JUWITA SARI S

Alamat : JL T AMIR HAMZAH DSN I SAMBI REJO, Kab Langkat

NPWP : 72.963.099.6-119.000

Kode Pos : 20761

 RENCANA ANGGARAN BIAYA
Harga Jumlah
No Uraian Volume Satuan
Satuan (Rp) Harga (Rp)
I BUKU DIGITAL
Conten
1 E-Book 60
t 190,000.00 11,400,000.00
Conten
2 Audio Book 20
t 500,000.00 10,000,000.00
Conten
3 Video Book 25 1,000,000.0
t 25,000,000.00
0
Stand Banner (Peralatan
4 2 Buah
Penunjang Buku Digital) 500,000.00 1,000,000.00

JUMLAH
47,400,000.00
II MEUBELAIR

5 Meja Kantor 3 Unit 4,485,000.0

13,455,000.00
0

6 Lemari Buku 2 Pintu (Besi) 1 Unit 4,542,000.0

4,542,000.00
0

7 Kursi kantor 3 Unit 1,478,000.0

4,434,000.00
0
JUMLAH
22,431,000.00
III SARANA BELAJAR

8 Laptop 3 Unit 9,999,000.0

29,997,000.00
0
JUMLAH
29,997,000.00
TOTAL
99,828,000.00
Terbilang :
Sembilan Puluh
Sembilan Juta
Delapan Ratus
Dua Puluh
Delapan Ribu
Rupiah
Kepala Satuan Pendidikan
SDN 054907 Gang Sentosa

HARDI SUCIPTO, S.Pd

NIP. 197702102005021001
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 054907 GANG SENTOSA
KECAMATAN STABAT
Alamat : Jl.Sentosa, Kel-Dendang, Kode Pos:20815, Email:sdn054907gangsentosa@gmail.com
 BIODATA KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARDI SUCIPTO, S.Pd
NIP/NIK : 19770210 200502 1 001/ 1205051002770001
Jabatan : Kepala UPT Satuan Pendidikan SD Negeri 054907 Gang Sentosa
Email : sdn054907gangsentosa@gmail.com
No.Telp : 0813 7566 6640
Alamat Lembaga : Jl. Sentosa, Kelurahan Dendang
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 054907 GANG SENTOSA
KECAMATAN STABAT
Alamat : Jl.Sentosa, Kel-Dendang, Kode Pos:20815, Email:sdn054907gangsentosa@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 054907 GANG SENTOSA
KECAMATAN STABAT
Alamat : Jl.Sentosa, Kel-Dendang, Kode Pos:20815, Email:sdn054907gangsentosa@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HARDI SUCIPTO, S.Pd
NIP/NIK : 19770210 200502 1 001/ 1205051002770001
Jabatan : Kepala UPT Satuan Pendidikan SD Negeri 054907 Gang Sentosa
Email : sdn054907gangsentosa@gmail.com
No. Telp. : 0813 7566 6640
Alamat Lembaga : Jl. Sentosa, Kelurahan Dendang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan dokumen administrasi yang
diajukan; dan
2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal yang saya ajukan, saya
bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Gang Sentosa, Agustus 2023

Yang Bertanda Tangan

Materai
10000

HARDI SUCIPTO, S.Pd

NIP. 19770210 200502 1 001