Surabaya, 24 Juli 2021

Nomor : 1412.2/PPAU/2021/VI/S.Ket
Lamp. : 4 Kepada,
Hal : Pengumuman Protokol Kesehatan Yth. Wali Santri Baru PP Amanatul Ummah
Surabaya Tahun Ajaran. 2021/2022
Di -
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan akan dimulainya kegiatan belajar mengajar tatap muka di PP Amanatul
Ummah Surabaya pada masa pandemi COVID-19, kami sampaikan prosedur skrining santri masuk ke
Lingkungan Pondok Pesantren sebagai berikut :

1. Santri diwajibkan melakukan karantina / isolasi mandiri dengan sungguh-sungguh agar dapat
meminimalisasi kemungkinan tertular COVID-19 sebelum berangkat ke pondok pesantren.
2. Setiap santri wajib mengisi Formulir Skrining Kewaspadaan COVID-19 secara online
dengan cara klik tautan berikut : https://bit.ly/skriningsantrilama2021
3. Pengisian g-form (formulir) hendaknya diawasi langsung oleh wali santri agar tidak terjadi
kesalahan. Segala akibat dari kesalahan pengisian bukan tanggung jawab pondok
pesantren. Hasil skrining yang keluar tidak dapat diganggu gugat dengan alasan apapun,
termasuk alasan salah mengisi formulir.
4. Melakukan pemeriksaan Swab Antigen di Rumah Sakit minimal tipe D atau di
Laboratorium Klinik Terakreditasi maksimal 1x24 jam sebelum pengisian google form.
Hasil pemeriksaan tersebut diakui berlaku di PP Amanatul Ummah 2x24 jam sebelum jam
kedatangan.
5. Pemeriksaan Swab Antigen tidak diperkenankan dilaksanakan di Puskesmas dan di tempat
lain yang memakan waktu lebih dari 1x24 jam untuk mengeluarkan hasil pemeriksaan.
6. Seluruh santri wajib mengunggah Surat Pernyataan Bersedia Dirawat di Pondok Pesantren
ke google form yang telah ditandatangani di atas materai 10.000 (format pada Lampiran 4).
7. Santri dengan riwayat penyakit kronis (contoh : Asma, jantung, penyakit jantung bawaan,
diabetes, ginjal dan autoimun atau penyakit kronis lainnya) diwajibkan mengunggah dan
membawa Surat Keterangan Dokter Yang Merawat dan membuat Surat Pernyataan
Bermaterai 10.000 (format surat pada lampiran 3).
8. Surat keterangan dokter yang dimaksud pada poin 5 menyatakan bahwa penyakit kronis yang
dialami Telah Terkontrol dan dapat mengikuti kegiatan di Pesantren.
 9. Seluruh santri wajib transit di Gedung Asrama SMP/SMA Unggulan Amanatul Ummah
dengan durasi waktu transit yang ditentukan oleh Pondok Pesantren Amanatul Ummah
Surabaya.
10. Setiap santri diwajibkan menggunakan masker selama 2 pekan pertama bermukim di
pesantren, wajib menaati peraturan yang telah dibuat dan mengikuti anjuran Tim Kesehatan
Pondok Pesantren Amanatul Ummah.
11. Segala peraturan dan protokol kesehatan PP Amanatul Ummah Surabaya dapat berubah
sewaktu-waktu mengikuti perkembangan ilmu kedokteran dan kondisi terkini pandemi
COVID-19.

Demikian surat edaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami
ucapkan terima kasih.

Wallahul Muwaffiq ilaa Aqwaamit Thoriq,

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Koordinator Kesehatan
Pondok Pesantren Amanatul Ummah,

dr. Hj. Siti Musirroh

 LAMPIRAN 1
No. 1412.2/PPAU/2021/VII/S.Ket

KRITERIA ISOLASI MANDIRI DI RUMAH

1. Isolasi mandiri diwajibkan bagi semua calon santri Amanatul ummah yang akan
kembali ke pondok.

2. Tetap tinggal di rumah dan tidak pergi ke keramaian (pasar, mall, takziyah, acara2 yang
melibatkan banyak orang, pengajian, dll).
3. Gunakan kamar terpisah di rumah dari anggota keluarga lainnya. Jika memungkinkan,
upayakan menjaga jarak setidaknya satu meter dari anggota keluarga lain.
4. Gunakan selalu masker selama masa isolasi diri.
5. Lakukan pengukuran suhu harian dan observasi gejala klinis seperti batuk atau kesulitan
bernapas.
6. Hindari pemakaian bersama peralatan makan (piring, sendok, garpu, gelas) dan
peralatan mandi (handuk, sikat gigi, gayung), dan seprai.
7. Sediakan tempat sampah atau kantung plastik khusus untuk membuang tisu yang Anda
gunakan untuk batuk, bersin, dan membersihkan mulut atau hidung.
8. Terapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dengan mengkonsumsi makanan
bergizi, membersihkan tangan secara rutin, mencuci tangan dengan sabun serta air
mengalir, dan lakukan etika batuk/bersin.
9. Jika memungkinkan berada di ruang terbuka dan berjemur di bawah sinar matahari
setiap pagi.
10. Jaga kebersihan rumah dengan cairan disinfektan, dan disarankan untuk rutin
membersihkan permukaan benda yang sering disentuh, seperti wastafel, gagang pintu,
atau telepon, dengan cairan disinfektan.
11. Segera hubungi fasilitas pelayanan kesehatan jika sakit dan didapatkan keluhan.

Surabaya, 10 Juni 2021

Koordinator Kesehatan Pondok Pesantren Amanatul Ummah

dr. Hj. Siti Musirroh


ALUR SKRINING KEWASPADAAN COVID-19 DAN
PENYAMBUTAN KEDATANGAN SANTRI BARU
Santri Menyiapkan :
1. Surat Hasil Swab Antigen (jpg./jpeg.
Berukuran tidak lebih dari 10 MB)
2. Surat Pernyataan Bersedia Dirawat
di Pondok bila sakit (lamp. 4)
3. Surat keterangan dokter dan surat
pernyataan bermaterai (bagi santri
yang memiliki riwayat penyakit
kronis)
4. Perlengkapan makan dan minum
yang tidak berbahan melamin
dan/atau kaca, diberi identitas
santri.
5. Masker kain minimal 4 buah
6. Hand Sanitizer, vitamin C dan madu
7. Baju dan sarung bagi santri putera
atau Jubah Pondok bagi santri puteri,
serta alat mandi dibungkus dalam
satu kantong kresek putih yang telah
diberi identitas santri.
8. Sajadah ringan / surban yang telah
diberi nama santri
SETIAP SANTRI WAJIB SADAR DAN
BERTANGGUNGJAWAB MENJAGA
KEBERSIHAN, PHYSICAL DISTANCING,
DAN MENGGUNAKAN MASKER
PP AMANATUL UMMAH SURABAYA
LANGKAH 1
Santri mengisi Formulir Online Skrining
Kewaspadaan COVID-19 sesuai jadwal
masing-masing lembaga
LANGKAH 2
Santri mendapatkan informasi hasil
skrining dari wali kelas masing-masing
LANGKAH 3
Bila dinyatakan LOLOS skrining, santri
wajib datang pada hari dan waktu yang
telah ditentukan oleh wali kelas
LANGKAH 4
Santri diturunkan di gerbang gedung SMP-
SMA Unggulan Amanatul Ummah
Surabaya
LANGKAH 5
Santri dicek suhu badan, kemudian absen
kedatangan di POS ABSENSI, boleh
didampingi oleh 1 orang wali santri
TIDAK LOLOS
Santri wajib meminta arahan selanjutnya
kepada Wali Kelas setelah berkoordinasi
dengan Tim Kesehatan Pesantren
LAMPIRAN 2
No. 1412.2/PPAU/2021/VII/S.Ket
LANGKAH 6
Santri memasuki bilik desinfektan dan
mencuci tangan di tempat yang telah
disediakan, berpisah dari pengantar,
pengantar dipersilahkan pulang
LANGKAH 7
Santri menuju POS PEMERIKSAAN untuk
Pemeriksaan kelengkapan dan kelebihan
barang bawaan santri
LANGKAH 8
Santri menuju POS KEBERSIHAN untuk
mandi dan ganti baju di tempat yang telah
disediakan
LANGKAH 9
Santri Transit untuk istirahat di Asrama
Gedung SMA Unggulan Amanatul Ummah
Surabaya.
LANGKAH 10
Santri masuk ke Pondok Utama Amanatul
Ummah diantarkan oleh mobil yayasan.
 LAMPIRAN 3
No. 1412.2/PPAU/2021/VII/S.Ket

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………………………………………………………

Umur / Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh terhadap anak saya yang menjalani Pendidikan di Pondok
Pesantren Amanatul Ummah,

Nama Santri : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………………
Kelas / Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………………………

Saya menyatakan dengan sesungguhnya secara sadar dan tanpa paksaan bahwa saya:

a. Telah menerima sepenuhnya informasi, penjelasan, dan peringatan akan bahaya, resiko, serta kemungkinan
yang dapat terjadi terhadap anak saya yang memiliki riwayat penyakit ………………………………………
…………………………………………………………..................................................................................
b. Telah memahami bahwa serangan asma/ sesak dapat terjadi sewaktu-waktu terutama jika terpapar oleh
pencetusnya (udara dingin, debu, serbuk tanaman, makanan, dll).
c. Telah memahami bahwa tindakan Nebulisasi/ Terapi Uap saat kondisi pandemi COVID-19 tidak dapat
dilakukan di pesantren karena dapat berdampak pada penularan. Jika terjadi serangan asma/ sesak,
penanganan kesehatan dilakukan di Rumah Sakit. Sesuai dengan rekomendasi Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).
d. Telah memahami jika pada suatu kondisi dibutuhkannya nebulisasi/ terapi uap maka Tim Kesehatan
Amanatul Ummah Bertanggungjawab merujuk santri ke Rumah Sakit terdekat.
e. Telah memahami bahwa Tim Kesehatan Pondok Pesantren Amanatul Ummah akan melakukan penanganan
kesehatan sesuai dengan standar kompetensi kedokteran dan tetap menjunjung tinggi protokol COVID-19.
f. Bersedia untuk bertanggungjawab penuh terhadap segala resiko yang dapat terjadi pada anak saya saat berada
di Pondok Pesantren Amanatul Ummah.
g. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh Tim Kesehatan Pondok Pesantren
Amanatul Ummah.
h. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

……………., …. ………… 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

(…………………………………)
 LAMPIRAN 4
No. 1412.2/PPAU/2021/VII/S.Ket

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DIRAWAT DI FASILITAS PONDOK PESANTREN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Wali Santri : ………………………………………………………………………

Usia / jenis kelamin : ………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Merupakan Wali Santri dari :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Kelas / lembaga : ……………………………………………………………………

Menyatakan bahwa bersedia putera / puteri saya dirawat di fasilitas ruang rawat yang telah disediakan
oleh Pondok Pesantren Amanatul Ummah bila dinyatakan sakit berdasarkan hasil pemeriksaan dokter
pesantren, dan bersedia meninggalkan fasilitas ruang rawat tersebut apabila telah dinyatakan sembuh
berdasarkan hasil pemeriksaan dokter pesantren.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

…………, ….. ……………… 2021

Santri, Wali Santri Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

(……………………………..) (……………………………………)