PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
SDN 1 KALIBENING KECAMATAN TALANGPADANG
DENGAN
UPTD PUSKESMAS TALANGPADANG KECAMATAN TALANGPADANG

NOMOR : ________________

NOMOR : 440/60/36/52/14/2020

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

1. Nama : RAHAYU ENDAH SUPRAPTI, S.Pd
Jabatan : Kepala SD Negeri 1 Kalibening
Unit Kerja : SD Negeri 1 Kalibening
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri 1 Kalibening, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. EKA PRIYANTO

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Talangpadang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Talangpadang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Talangpadang,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama pelaksanaan pelayanan kesehatan pada masa Covid-19 dengan Prinsip
Pembelajaran Kenormalan Baru dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal
berikut:

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah mengikuti Prinsip
Pembelajaran Kenormalan Baru yang dikelola leh Pihak Pertama dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di sekolah dengan Prinsip Kenormalan Baru.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah peserta didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
3. Sekolah adalah SD Negeri 1 Kalibening.
4. Puskesmas adalah UPTD Puskesmas Talangpadang.
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada
siswa di masa pandemi Covid-19 .
2. Meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat pada masa pandemi Covid-19 dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Memakai Masker
b. Cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir.
c. Mengukur suhu tubuh degan menggunakan alat pengukur suhu tubuh/Thermogun.
d. Jaga jarak 1.5 m.
e. Tidak berkerumun.
3. Menjadikan sekolah sebagai sarana Pembelajaran Penerapan Prilaku Kenormalan Baru
sesuai Protokol Kesehatan.

TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan pada masa pademi Covid-19 yang menjadi tugas dan tanggungjawab Pihak
Kedua adalah sebagai berikut :
1. Membina penerapan prilaku kenormalan baru sesuai protokol kesehatan.
2. Membina Guru penanggungjawab kesehatan peserta didik dibantu Dokter Kecil atau Kader
Kesehatan Remaja dalam penerapan prilaku Kenormalan Baru sesuai protokol
kesehatan.
3. Memberikan layanan rujukan apabila siswa atau warga sekolah mengalami gangguan
kesehatan pada jam pelajaran sekolah.
4. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan penerapan prilaku kenormalan baru setiap bulan.

Pasal 4

Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggungjawab Pihak Kedua
1. Memberikan Pelayanan Kegawat daruratan pada masa pandemi Covid-19 di sekolah pada
jam aktif sekolah.

Pasal 5

Pihak Pertama mempunyai tugas dan tanggungjawab sebagai berikut :

Mematuhi Prinsip Pembelajaran Kenormalan Baru pada masa pandemi Covid-19 dengan
melengkapi sarana dan prasarana Penerapan Protokol Kesehatan sesuai SOP :

1. Sekolah memastikan keadaan lingkungan sekolah dalam keadaan bersih dan sehat, antara
lain :
a. Sekolah menyiapkan titik tempat penurunan dan penjemputan peserta didik
     dengan memaksimalkan tidak terjadi penumpukan;
b. Di setiap depan ruang kelas dan kantor terdapat sanitasi tempat cuci tangan
     dengan air mengalir beserta sabun tangan ( hand soap );
c. Menyiapkan alat pegukur suhu tubuh disetiap ruang kelas dan kantor;
d. Menyiapkan cadangan masker, jika terdapat peserta didik atau pendidik tidak
     membawa masker/masker rusak;
e. Mengatur tempat duduk siswa di setiap kelas dengan jarak minimal 1,5 m;
 f. Menjaga kebersihan gagang pintu, kebersihan keyboard, kebersihan komputer,
     kebersihan kelas, meja dan kursi belajar dengan desinfeksi setiap hari, termasuk
     lingkungan sekolah;
g. Tidak membuka kantin sekolah, dan menganjurkan peserta didik untuk membawa
makanan dari rumah;
h. Meniadakan atau menutup tempat bermain atau berkumpul;
i. Sekolah menyiapkan dukungan Unit Kesehatan Sekolah ( UKS ) dan tenaga
     kesehatan;
j. Sekolah menyiapkan kotak sampah khusus untuk pembuangan masker bekas, dan
     memusnahkannya segera setiap hari;
k. Pihak sekolah membuat jadwal pembelajaran dengan menggunakan system a / z/ /?
dengan durasi jam belajar paling lama 3,5 jam tanpa istirahat dan dilanjutkan       dengan
shift berikutnya. (Bagi sekolah yang ruang kelasnya mencukupi dapat      melakukan
pembelajaran tanpa shift dengan protokol kesehatan dan tanpa ada waktu             istirahat );
l. Untuk kegiatan upacara bendera, olahraga, dan ekstrakurikuler sementara waktu
     ditiadakan.

2. Peserta didik memastikan standar kesiapan dalam rangka megikuti pembelajaran di

sekolah, antara lain :
a. Peserta didik dalam keadaan sehat, jika mempunyai penyakit seperti obesitas,
     diabetes, penyakit jantung, paru dan pembuluh darah, kanker, atau daya tahan tubuh
lemah atau menurun, tidak disarankan untuk mengikuti kegiatan pembelajaran di             sekolah;
b. Sebelum berangkat sekolah untuk sarapan pagi terlebih dahulu agar kondisi badan tetap
stabil;
c. Membawa dan selalu menggunakan masker serta hand sanitizer;
d. Tidak menggunakan jam tangan atau perhiasan;
e. Membawa bekal makanan dan minuman dari rumah;
f. Membawa buku, perlengkapan/ alat tulis sendiri menghindari meminjam pada teman.

3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan memastikan standar kesiapan dalam rangka

mengikuti pembelajaran di sekolah, antara lain :
a. Pendidik dan Tenaga Kependidikan dalam keadaan sehat, jika mempunyai
     penyakit seperti obesitas, diabetes, penyakit jantung, paru dan pembuluh darah,
     kehamilan, kanker, atau daya tahan tubuh lemah atau menurun / tidak disarankan untuk
mengikuti kegiatan belajara mengajar di sekolah;
b. Sebelum berangkat sekolah untuk sarapan pagi terlebih dahulu agar kondisi badan tetap
stabil
c. Membawa dan selalu menggunakan masker serta hand sanitizer;
d. Tidak menggunakanjam tangan atau perhiasan;
e. Membawa bekal makanan dan minuman dari rumah;

4. Standar operasinal yang harus dijalankan peserta didik mulai keberangkatan dari rumah
ke sekolah sampai dengan kembali ke rumah, antara lain:
a. Orang tua/wali memastikan putra/putrinya berangkat dari rumah menuju ke
     sekolah dalam keadaan sehat;
b. Berangkat lebih awal untuk menghindari jam sibuk dengan tetap menggunakan
     masker;
c. Transportasi yang digunakan menjamin terlaksananya standar protokol kesehatan;
d. Hindari naik kendaraan umum yang sudah banyak penumpang, yang memiliki
     kendaraan pribadi disarankan berangkat ke sekolah diantar oleh orang tua/wali;
e. Sampai di sekolah berhenti pada titik penurunan siswa dan tidak menumpuk;
 f. Dipintu gerbang sekolah peserta didik sebelum masuk ke dalam kelas diukur suhu tubuh
oleh petugas kesehatan/Guru UKS/Wali kelas, kemudian mencuci tangan menggunakan
sabun di air mengalir yang telah disediakan sekolah, kemudian masuk ke dalam kelas
dengan tetap menjaga jarak;
g. Mengikuti proses belajar di dalam kelas dengan tetap menjaga jarak kursi minimal 1,5
meter dan protokol kesehatan;
h. Peserta didik tidak diperkenankan meminjam alat tulis/belajar sesama teman di kelas;
i. Selesai pembelajaran, peserta didik keluar kelas dan kembali mencuci tangan pakai
sabun di air mengalir;
j. Peserta didik menuju titik pejemputan/ pulang menuju ke rumah dengan kendaraan
umum ataupun di jemput oleh orang tua/wali dengan tetap menjaga jarak;
k. Sampai di rumah segera membuka sepatu sebelum masuk ke dalam rumah;
l. Semprotkan desinfektan pada barang-barang yang dibawa;
m. Langsung cuci tangan dan cuci kaki pakai sabun di air mengalir;
n. Membuka pakaian sekolah dan langsung masukkan ke tempat cucian pakaian kotor;
o. Jangan menyentuh benda apapun sesampai di rumah;
p. Jangan langsung beristirahat, segera mandi dengan sabun;
q. Kembali berpakaian bersih dan melanjutkan aktivitas di rumah, makan, beribadah,
belajar dan beristirahat.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7

Waktu pelayanan dilaksanakan pada jam pelajaran sekolah aktif.

PEMBIAYAAN
Pasal 8

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama dan
Pihak Kedua sesuai dengan alokasi anggaran yang ada di masing-masing instansi.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 9

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 ( satu ) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 11

Peninjauan kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal , dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut
kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 12

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Talangpadang

Pada tanggal : 04 September 2020

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala SDN 1 Kalibening Kepala UPTD Puskesmas Talangpadang
Kec. Talangpadang Kec. Talangpadang

RAHAYU ENDAH SUPRAPTI, S.Pd dr. EKA PRIYANTO

NIP. 19650413 198603 2 006 NIP. 19800410 200902 1 009

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Talangpadang
 Nomor :
Tanggal : 04 September 2020

TEAM SATUAN TUGAS

DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN KENORMALAN BARU
PADA SATUAN PENDIDIKAN TERKAIT MASA PANDEMI COVID-19
DI UPTD PUSKESMAS TALANGPADANG

Ketua : dr. EKA PRIYANTO ( Ka. UPTD Puskesmas Talangpadang )

Anggota : - FITRI LOLITA, A.md.Keb ( Petugas UKS)

- ISMIYENI, S.ST (Petugas Promkes)
- SAPUTRA, A.md.Kep (Petugas P2M)
- SAPUTRA, A.md.Kep (Petugas Surveilan)
- Gasbinsa Pekon UPTD Puskesmas Talangpadang

Mengetahui
Ka.UPTD Puskesmas Talangpadang

dr. EKA PRIYANTO

NIP. 19800410 200902 1 009

Lampiran : Keputusan Kepala SD Negeri 1 Kalibening

 Nomor : 440/60/36/52/14/2020
Tanggal : 04 September 2020

TEAM SATUAN TUGAS

DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN KENORMALAN BARU
PADA SATUAN PENDIDIKAN TERKAIT MASA PANDEMI COVID-19
DI SD NEGERI 1 KALIBENING

Ketua : RAHAYU ENDAH SUPRAPTI, S.Pd

( Ka. SDN 1 KALIBENING )

Anggota : - RUSNANI, S.Pd ( Guru UKS )

( Guru Pendidikan danOlahraga)
- Serta Dewan Guru.

Mengetahui
Kepala SD Negeri 1 Kalibening

RAHAYU ENDAH SUPRAPTI, S.Pd

NIP. 19650413 198603 2 006

CEKLIS SARANA DAN PRASARANA

 PELAKSANAAN PEMBELAARAN KENORMALAN BARU

WAKTU PELAKSANAAN
NO KOMPONEN KET
SEP OKT NOV DES

1 Sekolah menyiapkan titik tempat

penurunan dan penjemputan peserta
didik dengan memaksimalkan tidak
terjadi penumpukan
2 Di setiap depan ruang kelas dan
kantor terdapat sanitasi tempat cuci
tangan dengan air mengalir beserta
sabun tangan ( hand soap )
3 Menyiapkan alat pengukur suhu
tubuh (Thermogun) disetiap ruang
kelas dan kantor
4 Menyiapkan masker, hand sanitizer,
tisu basah dan tisu kering
(menetapkan area wajib masker
dengan Surat Keputusan Kepala
Sekolah)
5 Terdapat alat semprot desinfektan di
sekolah dan meyemprotkannya
setiap hari sebelum dan setelah
pembelajaran
6 Mengatur jarak kursi dan meja di
kelas dan ruang guru minimal 1.5
meter
a. TK/PAUD siswa satu kelas
maksimal 7 siswa
b. SD siswa satu kelas maksimal
14 siswa
c. SMP siswa satu kelas maksimal
16 siswa
7 Tidak membuka kantin/pedagang
kaki lima, laboratorium dan
perpustakaan
8 Menutup tempat bermain dan
berkumpul
9 Sekolah menyiapkan dukungan
Usaha Kesehatan Sekolah( UKS )
dan tenaga kesehatan
10 Terdapat kotak sampah khusus
untuk pembuangan masker bekas
dan membakarnya tiap hari

WAKTU PELAKSANAAN
NO KOMPONEN
SEP OKT NOV DES KET
 11 Sekolah membuat jadwal
pembelajaran tatap muka selama
masa pandemi Covid-19
12 Rencana waktu pembelajaran tatap
muka durasi 3,5 jam ( dengan
sistem shift )
13 Kegiatan Upacara Bendera,
Olahraga dan Ekstrakulikuler di
tiadakan
14 Sekolah mampu mengkases
fasilitas layanan kesehatan
(Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit)
dengan membuat MoU
15 Pemetaan warga satuan pendidikan
yang tidak boleh melakukan
kegiatan di satuan pendidikan :
a. Memiliki kondisi medis penyerta
(comorbidity) yang tidak
terkontrol
b.Tidak memiliki akses yang
transportasi memungkinkan
penerapan jaga jarak
c. Memiliki riwayat perJalanan dari
    zona oranye dan merah atau
riwayat kontak dengan orang
terkonfirmasi positif Covid-19
dan belum menyelesaikan isolasi
    mandiri selama 14 hari

REKOMENDASI :

Mengetahui Kalibening, ………………… 2020

Kepala SDN 1 Kalibening Yang melaksanakan monitoring

RAHAYU ENDAH SUPRAPTI, S.Pd __________________________

NIP. 19650413 198603 2 006 NIP.