UNIVERSITAS ABDURRAB

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN- S1 KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN
Jalan Riau Ujung No.73 Kota Pekanbaru - Riau

Pekanbaru, 27 April 2022

Nomor : 035/D3.S1 Kebidanan-FFIK-UNIVRAB/A/IV/2022
Hal : Libur Idul Fitri 1443 H dan Persyaratan Mengikuti Praktikum Offline
Lampiran : Tidak Ada

Kepada Yth
Mahasiswi Tingkat II dan Tingkat III
Program Studi S1 Kebidanan
Fakultas Farmasi dan Ilmu Kesehatan
Universitas Abdurrab
di -
Tempat

Assalamualaiukum..
Puji syukur kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala yang memberikan hidayah sehingga kita
dapat menikmati hidup dalam Islam dan Iman. Semoga setiap aktivitas kita juga dimudahkan oleh Nya.

Berdasarkan Surat Edaran Rektor No.148/REKTOR-UNIVRAB/SE/IV/2022 ; Tentang : Libur Idul

Fitri 1443H serta SOP (Standard Operating Procedure) Kegiatan Praktikum Offline di Universitas
Abdurrab, perlu disampaikan sbb :

1. Libur Idul Fitri dimulai tanggal 29 April 2022 s/d 07 Mei 2022.
2. Masuk kegiatan akademik kembali pada tanggal 09 Mei 2022.
3. Persyaratan mengikuti Praktikum Offline sbb :
a. Mengisi Lembar Self Asesment (Terlampir)
b. Mengisi Surat Pernyataaan diatas Materai (Terlampir)
c. Melakukan Test PCR Anti Gen paling lama 24 jam sebelum sebelum mengikuti kegiatan
praktikum offline.
d. Lembar Asesmen, Surat Pernyataan dan Hasil Test PCR Anti Gen, diserahkan kepada Tenaga
Laboran ( bu Tina Maharani) saat masuk kegiatan pada tanggal 09 Mei 2022.
4. Bagi mahasiswa yang tidak bisa melengkapi persyaratan pada poin 3 I(Tiga) diatas, maka tidak
dapat mengikuti kegiatan praktikum.

Demikianlah surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Ketua Prodi S1 dan DIII Kebidanan
Fakultas Farmasi dan Ilmu Kesehatan
Universitas Abdurrab

Hotmauli, SST, M.Keb

NIK : 154010818033
ALUR MENGIKUTI KEGIATAN PRATIKUM PADA MASA ADAPTASI BARU
COVID-19 FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB

MENYERAHKAN DOKUMEN

1. Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Kegiatan Pratikum.

2. Self Assesment Dengan Hasil Resiko Kecil Sampai Sedang Covid-19.
3. Surat Hasil Pemeriksaan Rapid Test Anti Gen Dengan Hasil Negatif

MEMENUHI SYARAT TIDAK

MEMENUHI SYARAT

SURAT KETERANGAN TIDAK

KELAYAKAN DIPERBOLEHKAN
MENGIKUTI MENGIKUTI KEGIATAN
KEGIATAN PRATIKUM PRATIKUM

DIPERBOLEHKAN TATA LAKSANA

MELAKUKAN COVID19 OLEH TIM
PRATIKUM COVID-19 RS
TERDEKAT.
Kewajiban :

1. Menjalankan
Protokol Kesehatan
Covid-19.
2. Melaksanakan
Monitoring mandiri
dengan cara
melakukan self
assesment secara
berkala.
3. Mematuhi dan
menjalankan Panduan
Pembelajaran Masa
Adaptasi Baru Covid-
19 yang berlaku di
Unit Laboratorium
Universitas Abdurrab.
 INSTRUMENT SELF ASSESMENT RESIKO COVID-19

Nama :

NIM :

Tanggal :

Prodi :

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab
pertanyaan di bawah ini :
Dalam 14 hari terakhir,apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut:

JIKA JIKA
No. PERTANYAAN YA TIDAK TIDAK,
YA,SKOR
SKOR
1. Apakah pernah keluar 1 0
rumah/tempat umum (pasar,
fasyankes,kerumunan orang, dan
lainlain)?
2. Apakah pernah menggunakan 1 0
Transportasi umum?

3. Apakah pernah melakukan 1 0

perjalanan
keluarkota/internasional?(wilayah
yang terjangkit/zonamerah)
4. Apakah anda mengikuti kegiatan 1 0
yang melibatkan orang banyak?

5. Apakah memiliki riwayat kontak 5 0

erat dengan orang yang
dinyatakan ODP,PDP atau
confirm COVID-19 (berjabat
tangan, berbicara, berada dalam
satu ruangan/satu rumah)?

6. Apakah pernah mengalami 5 0

demam/batuk/pilek/sakit
tenggorokan/sesak dalam 14 hari
terakhir?
TOTAL

0 = RisikoKecil
1-4 = RisikoSedang
>5 =RisikoBesar
TINDAKLANJUT:
•Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk ketempat kegiatan. Peserta
dilakukan pemeriksaan RT-PCR, jika tidak tersedia dapat dilakukan Rapid Tes oleh petugas
kesehatan/fasyan kes setempat.
• Risiko kecil-sedang, diperbolehkan masuk namun dilakukan pemeriksaan suhu dipintu masuk.
Apabila didapatkan suhu ≥37,3° Cagar dilakukan investigasi dan pemeriksaan oleh petugas kesehatan.
Jika dipastikan peserta tidak memenuhi criteria OTG, ODP atau PDP. Peserta dapat masuk ketempat
kegiatan.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Prodi :

Tempat/ Tgl Lahir :

Dengan persetujuan orang tua/wali saya bahwa :

Paraf Yang Paraf Orang

Pilihan* Pernyataan
Menyatakan Tua/Wali

Pertama Bersedia mengikuti kegiatan

Pratikum di Laboratorium
Universitas Abdurrab –
Pekanbaru

Kedua Tidak Bersedia mengikuti

kegiatan Pratikum di
Laboratorium Universitas
Abdurrab - Pekanbaru

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima resiko yang mungkin
timbul dan berhubungan dengan masa adaptasi baru covid-19 dan peraturan akademik yang
berlaku di Universitas Abdurrab, Fakultas Farmasi dan Ilmu Kesehatan Universitas Abdurrab dan
Unit Laboratorium Universitas Abdurrab.

Dengan menandatangani surat pernyataan ini, saya sesungguhnya telah membebaskan Universitas
Abdurrab, Fakultas Farmasi dan Ilmu Kesehatan Universitas Abdurrab dan Unit Laboratorium
Universitas Abdurrab untuk selamanya dari tuntutan-tuntutan terkait resiko yang timbul dan
berhubungan dengan covid-19 dan peraturan akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota

Menyetujui Orang Tua / Wali Yang Menyatakan,

Tempel
Materai

disini