Lampiran 1

ALUR MENGIKUTI KEGIATAN PRATIKUM PADA MASA ADAPTASI BARU

COVID-19 FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB

MENYERAHKAN DOKUMEN

Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Kegiatan Pratikum.

Self Assesment Dengan Hasil Resiko Kecil Sampai Sedang Covid-19.
Surat Hasil Pemeriksaan Rapid Test Anti Gen Dengan Hasil Negatif

MEMENUHI SYARAT TIDAK

MEMENUHI SYARAT

SURAT KETERANGAN TIDAK

KELAYAKAN DIPERBOLEHKAN
MENGIKUTI MENGIKUTI KEGIATAN
KEGIATAN PRATIKUM PRATIKUM

DIPERBOLEHKAN TATA LAKSANA

MELAKUKAN COVID19 OLEH TIM
PRATIKUM. COVID-19 RS
TERDEKAT.
Kewajiban :
Menjalankan Protokol
Kesehatan Covid-19.
Melaksanakan Monitoring
mandiri dengan cara
melakukan self assesment
secara berkala.
Mematuhi dan
menjalankan Panduan
Pembelajaran Masa
Adaptasi Baru Covid-19
yang berlaku di Unit
Laboratorium Universitas
Abdurrab.
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Prodi :
Tempat/ Tgl Lahir :
Dengan persetujuan orang tua/wali saya bahwa :
Paraf Yang Paraf Orang
Pilihan* Pernyataan
Menyatakan Tua/Wali
Pertama Bersedia mengikuti kegiatan
Pratikum di Laboratorium
Universitas Abdurrab -
Pekanbaru
Kedua Tidak Bersedia mengikuti
kegiatan Pratikum di
Laboratorium Universitas
Abdurrab - Pekanbaru
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima resiko yang mungkin
timbul dan berhubungan dengan masa adaptasi baru covid-19 dan peraturan akademik yang
berlaku di Universitas Abdurrab, Fakultas Farmasi dan Ilmu Kesehatan Universitas Abdurrab
dan Unit Laboratorium Universitas Abdurrab.
Dengan menandatangani surat pernyataan ini, saya sesungguhnya telah membebaskan
Universitas Abdurrab, Fakultas Farmasi dan Ilmu Kesehatan Universitas Abdurrab dan Unit
Laboratorium Universitas Abdurrab untuk selamanya dari tuntutan-tuntutan terkait resiko yang
timbul dan berhubungan dengan covid-19 dan peraturan akademik yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota

Menyetujui Orang Tua / Wali Yang Menyatakan,

Tempel
Materai
disini
Lampiran 3

INSTRUMENT SELF ASSESMENT RESIKO COVID-19

Nama :
NIM :
Tanggal :
Prodi :

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab
pertanyaan di bawah ini :
Dalam 14 hari terakhir,apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut:
0 =RisikoKecil
1- JIKA 4
JIKA
No. PERTANYAAN YA TIDAK TIDAK,
YA,SKOR
SKOR
1. Apakah pernah keluar 1 0
rumah/tempat umum (pasar,
fasyankes,kerumunan orang, dan
lainlain)?
2. Apakah pernah menggunakan 1 0
Transportasi umum?

3. Apakah pernah melakukan 1 0

perjalanan
keluarkota/internasional?
(wilayahyang
4. terjangkit/zonamerah)
Apakah anda mengikuti kegiatan 1 0
yang melibatkan orang banyak?

5. Apakah memiliki riwayat kontak 5 0

erat dengan orang yang
dinyatakan ODP,PDP atau
confirm COVID-19 (berjabat
tangan, berbicara, berada dalam
satu ruangan/satu rumah)?

6. Apakah pernah mengalami 5 0

demam/batuk/pilek/sakit
tenggorokan/sesak dalam 14 hari
terakhir?
TOTAL

=
RisikoSedang
>5 =RisikoBesar

TINDAKLANJUT:
•Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk ketempat kegiatan. Peserta
dilakukan pemeriksaan RT-PCR, jika tidak tersedia dapat dilakukan Rapid Tes oleh petugas
kesehatan/fasyan kes setempat.
• Risiko kecil-sedang, diperbolehkan masuk namun dilakukan pemeriksaan suhu dipintu masuk.
Apabila didapatkan suhu ≥37,3° Cagar dilakukan investigasi dan pemeriksaan oleh petugas
kesehatan. Jika dipastikan peserta tidak memenuhi criteria OTG, ODP atau PDP. Peserta dapat
masuk ketempat kegiatan.