TUGAS MATA KULIAH PATIENT SAFETY

Dosen Pengampu : Made Widi Gunapria Darmapatni, S.ST.,M.keb

Oleh :

Kadek Devi Ariani

NIM. P07124220058

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEBIDANAN
DENPASAR
2021
 KASUS

I. DATA PASIEN
Nama : Ny. Heriyanti
No. Rekam Medis : 00453569 Ruangan : Layanan Umum
Umur : 33 Tahun
Kelompok Umur* : 30 th – 65 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Penanggung jawab pasien : Umum
Tanggal masuk Puskesmas : 24 Agustus 2020. Jam: 10.54 wita
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 24 Agustus 2020. Jam: 10.54 wita
2. Insiden : Petugas Pendaftaran salah melakukan identifikasi
pasien sehingga pasien yang seharusnya terdaftar di
layanan infeksius di daftarkan di layanan umum

3. Kronologi insiden
Pasien atas nama Heriyanti datang ke Puskesmas Kuta I pada tanggal 24
Agustus 20 pukul 10.54 wita untuk melakukan pemeriksaan Telinga dengan keluhan
sakit telinga selama seminggu . Petugas di Pendaftaran sudah memberikan pertanyaan
tentang kriteria pasien Covid-19 dan pasien mengatakan keluhan sakit telinga. Batuk
(-) , Pilek(-) , Panas (-) ,Sesak (-) , Sakit tenggorokan (-) .kemudian pasien di arahkan
untuk masuk ke loket pendaftaran dan mendaftar ulang. Petugas di loket Pendaftaran
menanyakan kembali keluhan yang dialami pasien dan kriteria Covid-19 dan pasien
menjawab sama seperti sebelumnya. Tetapi setelah di anamnesa di Layanan Umum
pasien mengatakan tidak dapat mencium bau dari 4 hari yang lalu.

4. Jenis Insiden : Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)

5. Orang yang pertama melaporkan insiden : Perawat
6. Insiden terjadi pada : Pengunjung
7. Insiden menyangkut pasien : Rawat Jalan
8. Tempat Insiden :Lokasi Kejadian di Layanan Umum Gedung Induk Puskesmas Kuta I
9. Insiden terjadi pada pasien : Pengunjung di ruang tunggu pasien
10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden :Unit kerja penyebab insiden
adalah Layanan Pendaftaran

2
11. Akibat insiden terhadap pasien : Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian, dan hasilnya :
Pasien dianjurkan ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut, karena petugas
curiga sakit dari pasien mengarah ke Covid-19. Kemudian di lakukan sosialisasi
kepada petugas pendaftaran tentang kriteria identifikasi pasien Covid-19
13. Tindakan dilakukan oleh : Dokter, Perawat, Petugas Pendaftaran
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ? : Tidak
Apabila ya,
Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………………..
...

Pembuat : I Wayan Penerima : drg.Ajeng

laporan Suparnata laporan

Paraf : ........................ Paraf : .......................

Tgl. Laporan : 25 Agustus 2020 Tgl. Laporan : 25 Agustus

2020

Grading Resiko Kejadian* (diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

3
 ANALISIS PENILAIAN RESIKO DAN TINDAKAN

Deskripsi resiko/insiden/complain/temuan audit :

Petugas di Pendaftaran sudah melalukan anamnesa dan pasien mengatakan keluhan

sakit telinga. Batuk (-) , Pilek (-) , Panas (-) ,Sesak (-) , Sakit tenggorokan (-) . Tetapi
setelah di anamnesa di Layanan Umum pasien mengatakan tidak dapat mencium bau
dari 4 hari yang lalu.

Resiko teridentifikasi :

- Pengunjung/pasien yang menunggu beresiko tertular.

- Petugas yang kontak dengan pasien terduga terinfeksi Covid 19

Siapa (atau apa) yang terkena resiko dan bagaimana ? (missal : dokter, perawat, staff,
pengunjung, gedung, reputasi Puskesmas) :

- Pasien yang menunggu

- Pengunjung
- Dokter dan perawat yang memeriksa

Akar masalah :

Sarana / alat : Tidak ada alat untuk menguji tes penciuman

Metode : Anosmia sudah termasuk dalam kriteria pasien infeksius pada SOP triage
penerimaan pasien di gedung 1, tetapi belum di informasikan kepada seluruh
petugas triage ( satpam, pendaftaran )

Tenaga : Sebagian petugas belum memahami kriteria pasien infeksius

Dana :-

Tindakan pengendalian resiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staf,
lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

- Dokter yang berjaga saat itu memberikan informasi kepada petugas pendaftaran
tentang kriteria pasien infeksius agar tidak terulang lagi.
- Pasien dianjurkan ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut, karena petugas
curiga sakit dari pasien mengarah ke Covid-19

4
Peringkat resiko saat ini : peluang x dampak = sangat jarang terjadi x minimal

1. Ekstrem 2. High 3. Medium 4. Low

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi resiko (misal : perubahan dalam
pelaksanaan, peralatan, kesiapan staf, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan,
dokumentasi):
- Tim Keselamatan Pasien menempel kriteria pasien infeksius sesuai
dengan SOP yang telah di buat dan memberi informasi kembali kepada
petugas pendaftaran dan satpam mengenai kriteria pasien infeksius.
- Memasang banner atau sarana lain untuk dipasang diruang tunggu
mengenai tanda/gejala infeksi Covid 19 dan menganjurkan untuk
mentaati protokol kesehatan selama di lingkungan Puskesmas.

- Menyediakan handsanitizer/ wastafel untuk mencuci tangan di setiap

area puskesmas untuk mencegah penularan

- Melakukan follow up terhadap hasil pemeriksaan pasien yang terduga

terinfeksi Covid 19 dan melakukan tracing terhadap petugas yang
beresiko tertular.

5
LAMPIRAN SOP ALUR LAYANAN PENYAKIT INFEKSIUS

ALUR LAYANAN INFEKSIUS

No. Dokumen : SOP/

SOP No. Revisi : 00

Tgl. Terbit : 6 April 2020
Halaman : 1/4
UPTD. dr. Indira Pudi Asri
PUSKESMAS NIP. 19671023 199903 2 003
KUTA I
1. Pengertian SOP alur layanan infeksius adalah suatu urutan layanan infeksius sejak
pasien dipanggil sampai selesai diberikan pelayanan.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melaksanakan langkah-langkah alur layanan

infeksius.
3. Kebijakan 1. SK Kepala UPTD. Puskesmas Kuta I Nomor 019 Tahun 2020 tentang
Jenis Pelayanan dan Tarif Layanan di UPTD. Puskesmas Kuta I.
2. SK Kepala UPTD. Puskesmas Kuta I Nomor 020 Tahun 2020 tentang
Pembentukan Satuan Tugas Percepatan Penanggulangan Corona Virus
Desease 2019 (Covid-19) di UPTD. Puskesmas Kuta I.
4. Referensi Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease (Covid-19)
Rev-4: Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Maret
2020.
5. Alat dan Bahan 1. Alat pengukur suhu (thermometer axilla)
2. Hand sanitizer
3. Stetoskop
4. Tensi meter digital dan manual
5. Senter
6. Sabun cuci tangan, tissue
7. APD Level 3
8. ATK
9. Form screening suspect covid-19

6. Langkah- 1. Paramedis memanggil pasien sesuai antrian pada sistem e-Puskesmas.

langkah: 2. Paramedis melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama
pasien.
3. Paramedis meminta pasien untuk menimbang berat badan dan
menanyakan tinggi badan.
4. Paramedis mengukur tekanan darah, nadi dan suhu tubuh.
5. Paramedis menanyakan keluhan utama pasien.
6. Paramedis melakukan input data tinggi badan, berat badan, tanda-tanda
vital dan keluhan utama pasien pada sistem e-Puskesmas.
7. Paramedis mengarahkan pasien untuk diperiksa oleh dokter yang
sedang bertugas.
8. Dokter melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik sesuai dengan
keluhan pasien.
9. Dokter mengisi form screening suspect covid-19 pada pasien.
10. Dokter menginput hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pada sistem e-
Puskesmas.
11. Dokter mengarahkan pasien untuk dilakukan pengambilan darah oleh
analis (bila ada indikasi untuk pemeriksaan Laboratorium).
6
 12. Analis melakukan pengambilan sampel darah dan atau pemberian pot
dahak untuk pemeriksaan dahak.
13. Analis mengarahkan pasien untuk membayar pemeriksaan
Laboratorium di kasir (bila diperlukan).
14. Dokter melakukan diagnosa dan menginputnya di sistem e-Puskesmas.
15. Dokter memberikan KIE kepada pasien sesuai dengan penyakit dan
menginputnya pada bagian edukasi di sistem e-Puskesmas.
16. Dokter memberikan terapi sesuai diagnosa penyakit dan menginputnya
di sistem e-Puskesmas.
17. Dokter mengarahkan pasien untuk menunggu diluar untuk diberikan
obat oleh petugas farmasi.
18. Paramedis memberikan form screening covid-19 kepada petugas
surveilans setelah selesai pelayanan.

7. Bagan Alir

Paramedis memanggil pasien sesuai

antrian pada sistem e-Puskesmas

Paramedis melakukan identifikasi pasien dengan

menanyakan nama pasien

Paramedis meminta pasien untuk menimbang berat

badan dan menanyakan tinggi badan

Paramedis mengukur tekanan darah, nadi dan suhu

tubuh

Paramedis menanyakan keluhan utama pasien

Paramedis melakukan input data tinggi badan, berat

badan, TTV dan keluhan utama pasien pada sistem e-
Puskesmas

Paramedis mengarahkan pasien untuk diperiksa oleh

dokter yang sedang bertugas

Dokter melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik

sesuai dengan keluhan pasien

Dokter mengisi form screening suspect covid-19 pada

pasien

7
 Dokter menginput hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
pada sistem e-Puskesmas

Dokter mengarahkan pasien untuk dilakukan pengambilan

darah oleh analis (bila ada indikasi untuk pemeriksaan
Laboratorium)

Analis melakukan pengambilan sampel darah dan atau

pemberian pot dahak untuk pemeriksaan dahak

Analis mengarahkan pasien untuk membayar pemeriksaan

Laboratorium di kasir (bila diperlukan)

Dokter melakukan diagnosa dan menginputnya di sistem e-

Puskesmas

Dokter memberikan KIE kepada pasien sesuai dengan

penyakit dan menginputnya pada bagian edukasi di sistem
e-Puskesmas

Dokter memberikan terapi sesuai diagnosa penyakit dan

menginputnya di sistem e-Puskesmas

Dokter mengarahkan pasien untuk menunggu diluar untuk

diberikan obat oleh petugas farmasi

Paramedis memberikan form screening

covid-19 kepada petugas surveilans
setelah selesai pelayanan

8. Hal-hal yang Jumlah pasien yang berada di layanan infeksius (maksimal 2 pasien)
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Layanan Laboratorium
2. Layanan Kasir
3. Layanan Pendaftaran
4. Layanan Farmasi

10. Dokumen -
Terkait

8
11. Rekaman
Historis No Tanggal
Yang dirubah Isi Perubahan
Perubahan . Mulai Diberlakukan

9
 DAFTAR TILIK
ALUR LAYANAN INFEKSIUS
DT/

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah paramedis memanggil pasien sesuai antrian pada sistem
e-Puskesmas?
2. Apakah paramedis melakukan identifikasi pasien dengan
menanyakan nama pasien?
3. Apakah paramedis meminta pasien untuk menimbang berat
badan dan menanyakan tinggi badan?
4. Apakah paramedis mengukur tekanan darah, nadi dan suhu
tubuh?
5. Apakah paramedis menanyakan keluhan utama pasien?
6. Apakah paramedis melakukan input data tinggi badan, berat
badan, tanda-tanda vital dan keluhan utama pasien pada sistem
e-Puskesmas?
7. Apakah paramedis mengarahkan pasien untuk diperiksa oleh
dokter yang sedang bertugas?
8. Apakah dokter melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
sesuai dengan keluhan pasien?
9. Apakah dokter mengisi form screening suspect covid-19 pada
pasien?
10. Apakah dokter menginput hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
pada sistem e-Puskesmas?
11. Apakah dokter mengarahkan pasien untuk dilakukan
pengambilan darah oleh analis (bila ada indikasi untuk
pemeriksaan Laboratorium)?
12. Apakah analis melakukan pengambilan sampel darah dan atau
pemberian pot dahak untuk pemeriksaan dahak?
13. Apakah analis mengarahkan pasien untuk membayar
pemeriksaan Laboratorium di kasir (bila diperlukan)?
14. Apakah dokter melakukan diagnosa dan menginputnya di sistem
e-Puskesmas?
15. Apakah dokter memberikan KIE kepada pasien sesuai dengan
penyakit dan menginputnya pada bagian edukasi di sistem e-
 Puskesmas?
16. Apakah dokter memberikan terapi sesuai diagnosa penyakit dan
menginputnya di sistem e-Puskesmas?
17. Apakah dokter mengarahkan pasien untuk menunggu diluar
untuk diberikan obat oleh petugas farmasi?
18. Apakah paramedis memberikan form screening covid-19 kepada
petugas surveilans setelah selesai pelayanan?

Compliance Rate (CR): ……………%

Penilai, Yang Dinilai

……………………… ……………………...

11