‫معهد إحسن الفكر اإلسالمي‬

YAYASAN TARBIYATUL MUKMIN PABELAN

PONDOK PESANTREN IHSANUL FIKRI
NSPP : 510033080065
Jl. Pabelan 1, Pabelan, Mungkid, Magelang, Jawa Tengah.Telepon (0293) 328 3967/ 3280974

Nomor : 002/A/PPIF/II/2021 Magelang, 10 Februari 2021

Lamp : 4 hal
Perihal : Pemberitahuan

Kepada Yth.
Orang Tua/ Wali Santri Kelas XI
Ponpes Ihsanul Fikri Mungkid
di Tempat

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya. Sholawat dan
salam semoga senantiasa tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW dan para pengikutnya hingga
akhir zaman nanti.

Sehubungan dengan rencana kembalinya putra/putri Bapak/Ibu yang masih di rumah untuk
kembali ke Pondok Pesantren Ihsanul Fikri Mungkid pada:

Hari, tanggal : Sabtu, 20 Februari 2021 (Ikhwan)

Ahad, 21 Februari 2021 (Akhwat)
Waktu : 08.00 – 14.00 WIB
Pintu Gerbang : Gerbang SMA IT Ihsanul Fikri Mungkid
(Komplek Pondok Pesantren Ihsanul Fikri)

dan dalam rangka pencegahan COVID-19 di Pondok Pesantren Ihsanul Fikri Mungkid, diwajibkan
kepada santri beserta Bapak/Ibu Wali Santri untuk mematuhi protokol (terlampir) dan
mengumpulkan 3 surat berikut saat kembali mengikuti kegiatan di Ponpes IF.
1. Surat keterangan sehat dengan melampirkan hasil Rapid Antigen Test tertanggal 1–2 hari
sebelum putra putri Bapak/Ibu kembali beraktifitas di Ponpes IF
2. Jika santri atau anggota keluarga yang serumah pernah ada yang terkonfirmasi positif COVID-
19, maka santri harus membawa hasil PCR Swab Negatif.
3. Surat pernyataan orang tua/wali santri
4. Surat pernyataan santri

Selain hal tersebut, diwajibkan juga kepada santri untuk :

1. Melakukan karantina mandiri di rumah masing-masing sejak 10 hari sebelum kembali
beraktifitas di Ponpes IF (cara karantina mandiri tercantum dalam protokol terlampir)
2. Menyiapkan berbagai perlengkapan new normal sebagaimana tercantum dalam surat
pernyataan

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
Jazakumullohu khoiron katsiron .
Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh
 ‫معهد إحسن الفكر اإلسالمي‬
YAYASAN TARBIYATUL MUKMIN PABELAN
PONDOK PESANTREN IHSANUL FIKRI
NSPP : 510033080065
Jl. Pabelan 1, Pabelan, Mungkid, Magelang, Jawa Tengah.Telepon (0293) 328 3967/ 3280974

PROTOKOL SANTRI KEMBALI BERKEGIATAN

DI PONPES IHSANUL FIKRI

1. Kembalinya santri berkegiatan di Ponpes IF mendapat ijin dari komite sekolah dan pihak terkait.
2. Kegiatan kembalinya santri berkegiatan di Ponpes IF dikoordinasikan dengan pemerintah,
Puskesmas, dan masyarakat setempat.
3. Santri melaksanakan karantina mandiri (menjaga jarak minimal 1 meter dengan anggota keluarga
lain, tidak keluar rumah, tidak menerima tamu, sering cuci tangan pakai sabun) selama 10 hari
sebelum tiba di Ponpes IF
4. Santri menyiapkan seperangkat alat mandi dan baju ganti dalam kantong plastik untuk digunakan
langsung setiba di asrama Ponpes IF.
5. Santri tidak menggunakan kendaraan umum kecuali dari luar Pulau Jawa.
6. Pengantar dalam kondisi sehat.
7. Santri dan pengantar tidak boleh berinteraksi dengan orang lain selama perjalanan. Jika sangat
terpaksa; pastikan telah menggunakan masker medis 3ply, menjaga jarak minimal 1 meter, tidak
berlama-lama, dan mencuci tangan minimal dengan hand sanitizer setelahnya.
8. Santri hadir pada jadwal yang ditentukan untuk memudahkan petugas mengatur lalu lintas
kendaraan. Petugas pintu masuk Ponpes IF juga dilengkapi alat pelindung diri dengan batas
waktu pemakaian.
9. Kendaraan menuju pintu gerbang yang telah ditentukan.
10. Kendaraan diparkirkan di luar gerbang Ponpes IF.
11. Pengantar tidak boleh keluar kendaraan setiba di lingkungan Ponpes IF.
12. Santri menyiapkan surat keterangan sehat yang melampirkan hasil rapid test, surat pernyataan
orang tua/ wali murid, dan surat pernyataan santri.
13. Santri memakai masker kain 3 lapis (lebih dianjurkan masker medis 3ply) dan face shield saat
keluar dari kendaraan.
14. Santri mencuci tangan sebelum menuju pos pintu masuk Ponpes IF.
15. Santri memeriksakan diri dan kelengkapan surat kepada petugas di pos pintu masuk Ponpes IF.
16. Apabila dinyatakan lolos pemeriksaan, santri diperbolehkan masuk Ponpes IF dan membawa
seluruh perlengkapan.
17. Sesampai di kamar asrama, santri langsung mandi dan mencuci seluruh baju yang dikenakan
dalam perjalanan. Santri tidak boleh melakukan kegiatan lain (duduk, tidur, dll) sebelum selesai
mandi dan mencuci.
18. Santri, guru, dan karyawan mematuhi tata tertib dan protokol kesehatan selama mengikuti
kegiatan di Ponpes IF sesuai “Panduan Pencegahan dan Penanganan COVID-19 di Ponpes IF
Revisi Terbaru”.
 ‫معهد إحسن الفكر اإلسالمي‬
YAYASAN TARBIYATUL MUKMIN PABELAN
PONDOK PESANTREN IHSANUL FIKRI
NSPP : 510033080065
Jl. Pabelan 1, Pabelan, Mungkid, Magelang, Jawa Tengah.Telepon (0293) 328 3967/ 3280974

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
No Telp :

adalah orang tua/wali dari santri:

Nama :
Kelas :
Sekolah :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Mengijinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan kepondokan di Ihsanul Fikri sampai
dipulangkan oleh Ponpes IF.
2. Bersedia tidak menjenguk anak saya dengan alasan apapun sampai dipulangkan oleh Ponpes IF.
3. Menyepakati aturan yang telah dibuat oleh pihak yayasan yaitu :
a. Santri tidak diperbolehkan keluar asrama termasuk untuk keperluan kontrol behel/ kawat
gigi, ganti kacamata, operasi mata ikan, operasi benjolan curiga tidak ganas, dan lainnya
(ketentuan lebih lengkap tercantum dalam “Panduan Pencegahan dan Penanganan COVID-19
di Ponpes IF Revisi Terbaru”).
b. Orang tua/wali santri tidak diperkenakan hadir ke Ponpes Ihsanul Fikri tanpa surat resmi dari
yayasan atau sekolah. Contoh kasus: santri menelepon orang tua dan meminta diam-diam
dengan berbagai alasan untuk dijemput.
c. Bagi yang bersikeras keluar Ponpes Ihsanul Fikri tanpa alasan yang jelas, saat kembali ke
Pondok Pesantren Ihsanul Fikri harus dengan surat keterangan sehat dan melampirkan hasil
laboratorium COVID-19 tertanggal 1-2 hari sebelum kedatangan ke Ponpes Ihsanul Fikri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

__________________, ___ Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

_________________________
 ‫معهد إحسن الفكر اإلسالمي‬
YAYASAN TARBIYATUL MUKMIN PABELAN
PONDOK PESANTREN IHSANUL FIKRI
NSPP : 510033080065
Jl. Pabelan 1, Pabelan, Mungkid, Magelang, Jawa Tengah.Telepon (0293) 328 3967/ 3280974

SURAT PERNYATAAN SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Kelas :
Sekolah :
menyatakan dengan sebenar-benarnya dan bersungguh-sungguh bahwa saya:
1. Telah melaksanakan karantina mandiri (menjaga jarak min 1 meter dengan anggota keluarga lain, tidak
keluar rumah, tidak menerima tamu, sering cuci tangan pakai sabun) selama 10 hari sebelum tiba di
Ponpes IF
2. Telah membawa perlengkapan berupa
a. 10 buah masker kain 3 lapis diberi nama dan kelas (wajib)
b. 2 buah face shield diberi nama dan kelas (wajib)
c. hand sanitizer secukupnya (wajib)
d. 1 buah sajadah (wajib)
e. 1 tube salep Permethrin 5% dengan merek salah satu dari: Scabimite, Scacid, Medscab, Scabicore,
Peditox, Ascabs (wajib)
f. 50 buah/ 1 box masker medis 3ply (tidak wajib)
3. Bersedia mematuhi seluruh peraturan Ponpes Ihsanul Fikri selama masa pandemi sesuai “Panduan
Pencegahan dan Penanganan COVID-19 di Ponpes IF Revisi Terbaru” antara lain sebagai berikut.
a. Memakai face shield dan masker kain 3 lapis atau (lebih dianjurkan masker medis 3ply) dalam 14 hari
selama ada arus masuk pelaku perjalanan dalam jumlah besar ke Ponpes IF atau selama sakit.
Waktu/ Tanggal Alat Pelindung Diri yang Dipakai
21 Februari – 6 Maret 2021 Faceshield, masker medis 24 jam

Mulai 7 Maret 2021 atau menyesuaikan Masker kain 3 lapis

situasi terkini
Jika ada pelaku perjalanan masuk ponpes
(misalnya rombongan santri dari kelas lain)
Saat sakit
Faceshield, masker medis saat di luar asrama
selama 14 hari
Masker kain dilapisi masker medis di bagian luar
(masker kain apabila sudah basah atau lembab
segera diganti, masker medis boleh dipakai 24 jam)

b. Selama masa pandemi tidak dijenguk oleh orang tua/ wali murid sampai dipulangkan oleh Ponpes IF.
c. Tidak keluar Ponpes Ihsanul Fikri tanpa surat resmi dari yayasan dan sekolah.
d. Selama pandemi tidak bersalaman, mencium tangan, atau saling menyentuh.
e. Menerapkan pola hidup bersih dan sehat (mandi 2x sehari, mencuci baju setiap hari, tidak menaruh
baju yang telah dipakai secara sembarangan, makan sayur).
f. Cuci tangan menggunakan sabun sesering mungkin.
g. Menerapkan etika batuk dan bersin.
h. Tidak saling meminjamkan alat pribadi seperti alat makan, masker, alat mandi, alat sholat, dsb.
i. Segera memeriksakan diri ke Poskestren jika mengalami keluhan kesehatan.
Apabila saya melakukan pelanggaran terhadap pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk
melakukan pemeriksaan ulang COVID-19 dengan biaya sendiri atau sanksi lain yang sesuai.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

…………………….. , ....... Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

________________________