PERMOHONAN HAK WAKAF

KEPADA
1. BAPAK MENTERI AGARARIA DAN TATA
RUANG/KEPALA BADAN PERTA1NAHAN
NASIONAL
DI - JAKARTA
2. BAPAK KEPALA KANTOR WILAYAH BADAN
PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI SULAWESI
UTARA
DI – MANADO
3. IBU KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN
BOLAANG MONGONDOW
DI – BOLAANG MONGONDOW

Yang bertanda tangan di bawah ini : .....................................................................................................................

Alamat ............................................................................................................. dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama ......................................................................................................... dengan ini mengajukan
permohonan Hak Milik dengan Keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

- Nama Lengkap dan Umur :
- Kewarganegaraan :
- Pekerjaan :
- Alamat/Tempat Tinggal :
- Susunan Keluarga Suami/Istri
: .............................................................................................
Anak – anak : .............................................................................................

1. ..........................................................................................
2. ..........................................................................................
3. ..........................................................................................
4. ..........................................................................................
Sah 5. ..........................................................................................
Umur 6. ..........................................................................................
7. ..........................................................................................
8. ..........................................................................................
9. ..........................................................................................
10. ..........................................................................................

Akte Pendirian Badan Hukum : .........................................................................................................

...........................................................................................................

MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan
: Desa :
: Kecamatan :
: Kabupaten : Bolaang Mongondow
: Propinsi : Sulawesi Utara
Luas :± : M2 Surat Ukur/Gambar Situasi
Tanggal : ..................................................
Nomor : ..................................................
Batas – Batas : - Utara : .............................................................................................
: - Timur : .............................................................................................
: - Barat : .............................................................................................
: - Selatan : .............................................................................................

2. Status Tanah : - Hak : ..................................... Sertifikat/SKPT/Surat Keterangan

: - Tanggal : ........................ Nomor : ......................................................
: - Tanah Negara : .............................................................................................
: - Tanah Milik Adat : .............................................................................................

3. Jenis Tanah : .............................................................................................

4. Penguasaan / Dasar Penduduk : .............................................................................................
5. D i p e r g u n a k a n : .............................................................................................

B. TANAH – TANAH LAIN YANG SUDAH DIPUNYAI PEMOHON :

1. Hak .................................... Luas ............. M2, Sertifikat Nomor : ........................ Tanggal ............................
Letak ..................................................................................................................................................................
2. : ........................................................................................................................................................................
3. : ........................................................................................................................................................................
4. : ........................................................................................................................................................................
5. : ........................................................................................................................................................................
6. : ........................................................................................................................................................................
7. : ........................................................................................................................................................................

C. SURAT YANG DILAMPIRKAN rangkap 6 (enam)

1. Salinan Surat Kewarganearaan/Akte Badan Hukum
2. Salinan Keputusan Penegasan Badan Hukum
3. Salinan Buku Tanah/SKPT/Surat – surat Keterangan
4. Salinan Surat Ukur/Gambar Skets Situasi
5. Surat Buku Pengawasan/Penduduk Tanah

Apabila Permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat – syarat yang telah dan akan
ditetapkan oleh Pemerintah.

............................, ...................... 20
Pemohon

Materai 10.000

(...............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
KECAMATAN :
DESA :

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini Sangadi/Lurah DesaDondomon Utar a Kecamatan Dumoga Utara
Kabupaten Bolaang Mongondow, Menerangkan :

1. Nama : REIN MONIUNG

Umur : 75 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun 1 RT 005 Desa Dondomon Kecamatan Dumoga Utara
2. Bahwa yang bersangkutan menguasai sebidang Tanah Negara berupa Pekarangan/Pertanian yang luasnya
+ ............ M2 terletak di Desa/Kelurahan ................................. Kecamatan ................................. Kabupaten
Bolaang Mongondow dengan batas – batasnya sebagai berikut :
Utara : Ditje Mumu
Timur : Jalan
Selatan : Jerry Tuuk
Barat : Nyoman Paklis
3. Bahwa diatas tanah tersebut terdapat ........................................... milik yang bersangkutan.
4. Menurut data yang ada bahwa Riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut:
1. Bahwa tanah yang dimohon adalah tanah negara bekas tanah swapraja.
2. …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

7. Bahwa sampai dengan saat ini tanah tersebut masih dikuasai oleh .............................................................
5. Bahwa sampai saat dibuatnya Surat Keterangan ini, bidang tanah tersebut tidak tersangkut sengketa dengan
pihak lain, bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah dan tidak dalam kawasan hutan.
6. Bahwa bidang tanah tersebut belum mempunyai bukti hak berupa Sertipikat Atas Tanah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dalam rangka melengkapi Permohonan Hak Atas
Tanah pada instasi Badan Pertanahan Nasional

..............................., …………..20
Kepala Desa/Lurah
.............................

(………………......……………..)
NIP. .................................................
 PERNYATAAN PENGGUNAAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .................................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
Berdasarkan Surat Kuasa tanggal ......................................... Nomor .......................................................................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Mengajukan Permohonan Hak Milik atas sebidang tanah kami yang terletak di :
Jalan : .................................................................................................................................
Desa : .................................................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................................................
Kabupaten : Bolaang Mongondow
Penggunaan Tanah saat ini : .................................................................................................
Rencana Penggunaan/Peruntukan :*) Pemukiman/Pertanian/Usaha/Jasa /Industri
Apabila permohonan ini dapat dikabulkan, maka kami akan memenuhi semua ketentuan yang tercantum
dalam Risalah Pertimbangan Aspek Penatagunaan Tanah No. : ........../........../........../..........
Tanggal ................................................................ dan akan menggunakan tanah tersebut sesuai dengan
peruntukannya serta memelihara kelestariannya.
Jika ternyata kami tidak melaksanakan atau menyimpang dari yang tertulis dalam surat Pernyataan ini, maka
kami bersedia dan tidak keberatan Hak atas tanah tersebut ditinjau kembali/dibatalkan.

.................................................... 20
PEMOHON

Meterai 10000

.....................................
Seksi Penata Gunaan Tanah
No Reg :
Tanggal :
*) Coret yang tidak perlu.
Lampiran 3
Formulir Isian 403
SURAT PERNYATAAN TANAH – TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................................
Umur : .....................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Berdasarkan Surat Kuasa tanggal ...................................................................... Nomor ..........................................
dalam hal ini bertindak dan atas nama :
Nama : .....................................................................................................................
(Perseorangan atau
Badan Hukum)
Pekerjaan : .....................................................................................................................
(Bila Perorangan)
Alamat/Berkedudukan di : .....................................................................................................................
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
 Bahwa Saya, Istri/Suami dan anak – anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai tanah
tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak : (.................................) Bidang dan luas keseluruhannya
adalah ................................. M² ( )
Bahwa P.T (Badan Hukum) telah mempunyai tanah – tanah (termasuk tanah yang dimohon)
sebanyak : .................................. (..............................................................................) bidang dan luas
keseluruhannya adalah .............. M²
Perinciannya terdiri dari :
Nomor Status Hak Luas Letak Tanah
Urut (Jelaskan Nomor Hak/ (M²) (Kab/Kota dan Prop.)
Belum Sertipikat)
1.
2.
Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebexnarnya dan sanggup dituntut dihadapan pengadilan bila
ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar

....................................................20
PEMOHON

Meterai 10000

....................................
 SURAT PERNYATAAN PERBEDAAN LUAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Umur : Tahun
Alamat : Desa /Kel Kecamatan
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

Telah mengajukan permohonan pengukuran dalam rangka pensertipikatan atas sebidang tanah yang terletak di :
Kabupaten : Bolaang Mongondow
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Alas Hak : .............................................................................................................................................
Luas : .............................................................................................................................................
Berdasarkan hasil ukur oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bolaang Mongondow luas tanah : .................... M2,
dengan demikian terhadap alas hak tersebut terjadi perbedaan luas (LEBIH/KURANG) seluas : ................... M2
atas dasar tersebut di atas saya menyatakan dengan sebenar – benarnya dan sejujurnya bahwa :
 Sejak memilki dan menguasai sebidang tanah tersebut, saya tidak pernah melakukan perubahan batas
baik disengaja maupun tidak disengaja.
 Pada saat menunjukan dan memasang tanda batas bidang tanah oleh saya atau kuasa telah disaksikan
dan disetujui serta disepakati oleh pemilik tanah yang berbatasan . selanjutnya dilakukan pengukuran
oleh Kantor Pertanahan Kab. Bolaang Mongondow.
 Apabila dikemudian hari ada pihak – pihak lain termasuk bekas pemegang hak/pemilik yang dapat
membuktikan bahwa tanahnya masuk terukur, saya sanggup mengembalikan batas yang menimbulkan
kelebihan luas tersebut di atas. Terhadap adanya kelebihan, para pihak yang berbatasan ikut
menyaksikan, mengetahui dan membenarkan batasnya serta tanahnya tidak tercakup dalam pengukuran.
 Sebaliknya jika hasil pengukuran pihak Kantor Pertanahan Kab. Bolaang Mongondow terdapat
kekurangan luas dari alas hak yang diajukan, saya menerima serta membenarkan batas bidang tanah
yang sudah saya tunjukan sendiri atau oleh kuasa, serta tidak akan menuntut kekurangan luas tersebut di
atas kepada pihak manapun atau siapapun.
 Pembubuhan tanda tangan saya atau kuasa sebagai penunjuk batas serta para pihak yang melekat pada
Gambar Ukur saat dilaksanakan pengukuran oleh Kantor Pertanahan Kab. Bolaang Mongondow sudah
benar dan sesuai dengan kenyataan.
 Apabila terdapat perbedaan nama tetangga batas antara yang tercantum pada berkas permohonan dengan
Gambar Ukur saat dilaksanakan pengukuran maka yang benar adalah nama yang sesuai dengan keadaan
pada saat dilaksanakan pengukuran.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan serta sanggup bertanggung jawab sepenuhnya apabila
dikemudian hari ada tuntutan baik perdata maupun pidana atas petunjuk batasa tersebut

....................................................20
Menyaksikan, Mengetahui dan Membenarkan Yang membuat Pernyataan
Tetangga Batas Bidang Tanah
Utara :
Meterai
Timur : 10000
Selatan:
Barat : ...................................
Lampiran Surat Direktur Jenderal Hubungan Hukum Keagrariaan
Nomor : 2936/20.1-400/X/2018
Tanggal : 10 Oktober 2018

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Agama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Bolaang Mongondow
Penggunaan Tanah :
Luas :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Dengan bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun ……… yang sampai saat ini terhadap bidang tanah
dimaksud :
1. saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. bukan merupakan aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota/Desa/Kelurahan/ BUMN/BUMD;
5. tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah yang
dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang
wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP Rp………………….. (bila sudah ada NJOP);
7. Bahwa sejak diumumkan Sertipikat tersebut tidak ada sangguhan dari pihak manapun;
8. di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
9. bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran ini adalah betul-betul yang saya punyai dan
apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau
telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan
ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang
berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

1.Nama : 2. Nama :
NIK : NIK :
Agama : Agama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Dibuat di :
Pada tanggal :
SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. (……………………..............…)
tanda tangan Materai Rp. 10.000

2. (…………………….............…) (………………………………..)
tanda tangan nama jelas

Mengetahui :

Kepala Desa/Lurah ………………………………..

………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
KECAMATAN :
DESA :

SURAT KETERANGAN PEMILIKAN TANAH

Nomor : ........................................................

Kepala Desa ...................................., Kecamatan ...................................., Kabupaten Bolaang Mongondow

menerangakan kepada :

Nama :
Umur : ...........Tahun (.............., ..................)
Jenis Kelamin : ...............
Pekerjaan : ...............
Alamat : .............................................................
 Bahwa yang bersangkutan tersebut di atas menguasai/memiliki sebidang tanah …………………….
yang terletak di Desa ............................., Kecamatan .................................., yang batas – batasnya
adalah sebagai berikut :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

1. Bahwa tanah tersebut dikuasai

oleh .............................................................................. .................................................................................
.......................................................................................
2. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6. Bahwa tanah tersebut ........................................... dari ......................................................... tahun ...........
7. Bahwa sampai saat ini Tanah tersebut masih dikuasai oleh yang bersangkutan dan tidak ada gugatan
atau keberatan dari pihak lain terhadap batas maupun penguasaan lahan, selanjutnya surat keterangan
ini, juga dapat digunakan untuk mengurus sertipikat di BPN
8. Tanah tersebut telah terdaftar pada buku Register Desa No. ................/Folio : ............../Luas ........... m²

Demikian Surat Keterangan ini telah dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk guna
dan keperluan .
........................, …………. 20

Mengetahui
Pemilik Tanah Kepala Desa
................

...................................... ………………………

Saksi – saksi :

1. ..................................................................

2. ..................................................................
 LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN
TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN
NASIONAL NOMOR 16 TAHUN 2021 TENTANG
PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN MENTERI
NEGARA AGRARIA/KEPALA BADAN PERTANAHAN
NASIONAL NOMOR 3 TAHUN 1997 TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
PEMERINTAH NOMOR 24 TAHUN 1997 TENTANG
PENDAFTARAN TANAH

SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN

PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
…………………………………………

Adalah pemilik tanah Kohir No. ………… Persil ………… Kelas ………… seluas ±
………… m2 yang terletak di Blok …………… Desa/Kelurahan ………..………………..…
Kecamatan ……….………..………………..… Kabupaten/Kota ………………….…………
berdasarkan ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat,
kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat,
saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti
pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya
akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik…….
Menyetujui pemilik yang berbatasan: …….……, …………………………….
Sebelah Utara: Yang membuat pernyataan
……………………………..

(…………………………….) (materai 10.000)

Sebelah Timur:
…………………………….. (………………………………………)

(…………………………....)
Sebelah Selatan:
……………………………..

(…………………………....)
Sebelah Barat:
……………………………..

(…………………………....)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur
geografis (jalan, sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang :

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah,

………………………………….
 LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA
RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR
16 TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS
PERATURAN MENTERI NEGARA AGRARIA/KEPALA BADAN
PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 3 TAHUN 1997 TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH
NOMOR 24 TAHUN 1997 TENTANG PENDAFTARAN TANAH

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .......................................................................
NIK : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan, RT/RW : .......................................................................
Desa/Kelurahan : .......................................................................
Kecamatan : .......................................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................................
NIB : .......................................................................
Status Tanah : .......................................................................
Dipergunakan untuk : .......................................................................

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : .......................................................................
Sebelah Timur : .......................................................................
Sebelah Selatan : .......................................................................
Sebelah Barat : .......................................................................

bahwa bidang tanah tersebut:

1. benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah negara bekas
swapraja;
2. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
7. saya kuasai dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang
berhak atas bidang tanah tersebut;

8.tidak terdapat….
8. tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan/atau tidak
dalam keadaan sengketa baik sengketa batas ataupun sengketa
penguasaan/pemilikan;
9. tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang;
10.bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah;
11.tidak berada dalam Kawasan hutan; dan
12.dst…**)

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-
unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya
bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:

1. Nama : ....................................................................
Umur : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
2. Nama : ....................................................................
Umur : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................

Saksi-saksi : …….……, …………………………….

Yang membuat pernyataan
1. .........................

(materai 10.000)

(……………………………..)

2. ......................... (………………………………………)

(……………………………..)

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah ……………………

………………………………………………

 Menggambarkan tahun penguasaan/perolehan selama 20 (dua puluh) tahun atau lebih secara berturut-turut oleh pemohon dan
pendahulupendahulunya;
 Tambahkan apabila diperlukan pernyataan tambahan.