Model N1

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

KANTOR DESA / KELURAHAN : TULUNG SARI

KECAMATAN : BANDAR NEGERI SEMUONG
KABUPATEN : TANGGAMUS
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 470/11.68/V/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : ………………………………………
2. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………… Adalah benar
3. Jenis Kelamin : ……………………………………… anak dari
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………… perkawinan
5 Kewarganegaraan : ……………………………………… seorang pria
6 Agama : ……………………………………… :
7 Pekerjaan : ………………………………………
8 Alamat : ………………………………………
9 Status Perkawinan : ………………………………………
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau : ………………………………………
beristri ke ……..
b. Perempuan : Perawan, Janda : ………………………………………
Nama : ………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Dengan seorang wanita
Nama : ………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.
Tulung sari----- -------------2022
Kepala Pekon Tulung sari

SULHAN EFENDI

Model N2
 FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

…………………………….

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan ……………………..
Di Kab. Tanggamus

Dengan hormat kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
Calon suami : ………………….
Calon istri : …………………
Hari/Tanggal/Jam : ………………….
Tempat akad nikah : ………………

Bersama ini kami sampaikan surat surat yang di perlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai.
3. Foto copy KTP
4. Foto Copy Akte Kelahiran / Ijasah
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar, 3x4 = 3 lembar 4x6 = 3 lembar (foto berlatar belakang biru)
7. -------------------------------------------------------------
8. -------------------------------------------------------------

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal :----------------------------------- Wassalam

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA / Penghulu /PPN Luar Negeri

------------------------------------------------------- ……………………

Model N3
 FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat ……………………., 2022

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
Di ……………………..

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami : _______________________________________
Istri : _______________________________________
Tanggal Penetapan : _______________________________________
Pengadilan Agama : _______________________________________

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Putusan Isbat
2. Foto copy KTP
3. Foto copy kartu keluarga
4. Paspoto 2x3=3 berlatar belakang biru
5. Paspoto 3x4=2 berlatar belakang biru
6. …………………………………………
7. …………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Diterima tanggal……………………. Wassalam

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

…………………………….. ………………………….

Model N4
 SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon suami :
B. Calon
1 Istri
Nama: lengkap dan alias : -----------------------------------------------
1
. Nama lengkap dan alias : -----------------------------------------------
.2 Bin : -----------------------------------------------
.
2 Bin : -----------------------------------------------
.3 Nomor Induk Kependudukan : -----------------------------------------------
3
. Nomor Induk Kependudukan : -----------------------------------------------
.4 Tempat dan tanggal lahir : -----------------------------------------------
4
. Tempat dan tanggal lahir : -----------------------------------------------
.5 Kewarganegaraan :
-----------------------------------------------
5
6 Kewarganegaraan
Agama :
-----------------------------------------------
6
7 Agama
Pekerjaan :
-----------------------------------------------
7
8 Pekerjaan
Alamat :
-----------------------------------------------
-------------------------------------------------
8 Alamat :
-------------------------------------------------
--------------------------------------------
--------------------------------------------
Menyatakan dengan sesungguhny abahwa atas dasar sukarela ,dengan kesadaran sendiri tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

--------------------------,--2022
Calon Suami Calon Istri

-------------------------------------------- ----------------------------------------------

Model N6

KANTOR DESA / KELURAHAN : : TULUNG SARI

KECAMATAN : BANDAR NEGERI SEMUONG

KABUPATEN / KOTA : TANGGAMUS

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 470/ 11.68/ 1/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A 1 Nama lengkap dan alias :
2 Bin / Binti :
3 Nomor Induk Kependudukan :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Kewarganegaraan :
6 Agama :
7 Pekerjaan :
8 Alamat :

Telah meninggal dunia pada tanggal :

Di :

Yang bersangkutan adalah suami/istri dari :

B 1 Nama lengkap dan alias :
2 Bin / Binti :
3 Nomor Induk Kependudukan :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Kewarganegaraan :
6 Agama :
7 Pekerjaan :
8 Alamat :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya

Tulung sari-......, ----------2022

Kepala Pekon Tulung sari

SULHAN EFENDI

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A 1 Nama lengkap dan alias : ………………………………………..
2 Bin / Binti : ………………………………………..
3 Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………..
4 Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………..
 5 Kewarganegaraan : ………………………………………..
6 Agama : ………………………………………..
7 Pekerjaan : ………………………………………..
8 Alamat : ………………………………………..

B 1 Nama lengkap dan alias : ………………………………………..

2 Bin / Binti : ………………………………………..
3 Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………..
4 Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………......
5 Kewarganegaraan : ………………………………………..
6 Agama : ………………………………………..
7 Pekerjaan : ………………………………………..
8 Alamat : ………………………………………..

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1 Nama lengkap dan alias : ………………………………………..
2 Bin / Binti : ………………………………………..
3 Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………..
4 Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………..
5 Kewarganegaraan : ………………………………………..
6 Agama : ………………………………………..
7 Pekerjaan : ………………………………………..
8 Alamat : ………………………………………..
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1 Nama lengkap dan alias : ………………………………………..
2 Bin / Binti : ………………………………………..
3 Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………..
4 Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………..
5 Kewarganegaraan : ………………………………………..
6 Agama : ………………………………………..
7 Pekerjaan : ………………………………………..
8 Alamat : ………………………………………..

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

…………………,………………………2022
Ayah / wali / pengampu Ibu / wali / pengampu

…………………………. …………………………