MODEL C . 1
----- Pada hari Ini Jum’at tanggal 14 Agustus 2020 Jam 10.30 Wib. Telah datang ke SPKT Polsek Sinar
Peninjauan seorang laki – laki yang bernama:-----------------------------------------------------------------------------------
Melaporkan telah tercecer barang / surat penting milik pelapor berupa :-----------------------------------------
- Buku Tabungan Bank BRI Unit Sinar Peninjauan No Rekening Sebagai Berikut :
1. 5608.01.009519.50.2 An Meilatul
2. 5608.01.009522.50.5 An Reno T
3. 5607.01.002847.50.2 An Rendy Pratama
4. 5607.01.002840.50.0 An Miftahul Jannah
5. 5607.01.002832.50.7 An Anita
6. 5607.01.002822.50.2 An Ananda
7. 5607.01.002858.50.3 An Yuli Ana
8. 5607.01.002867.50.2 An Amelia
9. 5607.01.002879.50.9 An Wahyu
Yang terjadi pada hari Senin tanggal 10 Agustus 2020 pukul 09.00 Wib hilang / tercecer di sekitaran
perjalanan pelapor di Desa Karya Jaya Unit XII Kec. Sinar Peninjauan Kab. OKU. -----------------------------------
Tindakan yang diambil : Menerima dan membuat Laporan Polisi Model “C”
CATATAN :
1. LAPORAN POLISI INI DIBUAT BUKAN
SEBAGAI PENGGANTI SURAT YANG
HILANG, MELAINKAN HANYA UNTUK PELAPOR
MENGURUS SURAT YANG HILANG
TERSEBUT.
2. SEGALA BENTUK PENYALAHGUNAAN ATAS
DIBUATNYA LAPORAN INI MENJADI
TANGGUNG JAWAB PELAPOR.
YUSUF SAFUTRA
3. APABILA DIKEMUDIAN HARI LAPORAN YANG
DIBUAT TERNYATA PALSU, MAKA PELAPOR
DAPAT DIJERAT PERBUATAN PIDANA
MEMBUAT LAPORAN PALSU SESUAI
DENGAN 266 KUHP.
4. LAPORAN KEHILANGAN INI BERLAKUSATU
BULAN SEJAK TANGGAL DIKELUARKAN.
Tindakan yang diambil : Menerima dan membuat Laporan Polisi Model “C”
Karya Mukti, 14 Agustus 2020
Mengetahui Yang Menerima Laporan
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
SINAR PENINJAUAN BA. SPKT REGU II
KA. SPKT REGU II
ERIKO S.TARIGAN, SE
SRIYONO
BRIPKA NRP 85050307
AIPDA NRP 78010670