KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA MODEL B

SENTRA PELAYANAN KEPOLISIAN TERPADU KEJAHATAN
PELANGGARAN YANG DITERIMA
\
\

PRO JUSTITIA LAIN-LAIN

LAPORAN - POLISI
Nomor. : LP/83/II/2019/DIY/Ditreskrim

PELAPOR :
Nama : Paijo, Yogyakarta 10 Agustus 1978, Islam, Wiraswasta, WNI, Alamat Jl. Menteri
Supeno No. 03, Yogyakarta

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

1. WaktuKejadian : PadaTanggal 21 Februari 2019.
2. TempatKejadian : SGM Yogyakarta, Jl. Kusumanegara No. 173 D.I.Y
3. Apa yang terjadi : Tindak Pidana Pencemaran Lingkungan Hidup
4. Siapa a. Korban : Masyarakat setempat
b. Terlapor : Pabrik SGM
5. Bagaimanaterjadi : sesuai kolom uraian singkat kejadian
6. Dilaporkanpada : Hari Rabu 7 Maret 2019

TINDAK NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI :

PIDANA APA:
1. Anggi, Perempuan, Islam, Mahasiswa, WNI, Gang PandegaKarya No 18A, Sleman.--------------------
Pasal : 60 jo. -
Pasal 104 2. Munir, Lakilaki, Islam, Mahasiswa, WNI, Sumurmuling, RT 03/RW 13 Gulurejo, Lendah,
UU PPLH. Kulonprogo. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------
3. Eko, Laki-laki, Islam, Satpam, WNI, DusunGarongan RT 02/RW 21, Wonokerto, Turi, Sleman.
4. Yoga, Laki-laki, Budha, KaryawanSwasta, WNI, Jalan Sejahtera No 28 RT 006 RW 001 Depok,
Sleman.

BARANG BUKTI : URAIAN SINGKAT KEJADIAN

Berupa 1 unit mobil
dengan Nopol AB 1190
LL berserta STNK,
BPKB dan kunci, Tong
yang berisi cairan bahan
kimia yang berjumlah 2
buah
…..Bahwa pelapor adalah salah satu warga setempat yang bertempat tinggal di
sekitaran sungai, pelapor melihat satu unit Mobil truk bermuatan tong yang di dalam
nya berisikan bahan kimia kemudian bahan kimia di buang ke aliran sungai yang air
dari sungai tersebut masih di pergunakan oleh warga untuk kebutuhan sehari hari,
Akibat dari pembuangan limbah tersebut mengakibatkan penyakit gatal gatal dan
sesak napas yang di alami masyarakat setempat
……akibat dari kejadian tersebut, warga setempat merasa di rugikan yang kerugian
nya berupa kerugian imateril kemudian pelapor melaporkan ke polda D.I.Yogyakrta
untuk proses penyelidikan dan penyidikan lebih lanjut
……………………………………………………………..

Setela pelapor / pengaduan memberikan keterangan, kemudian untuk menguatkan keterangannya ia

membubuhkan tandatangannya dibawah ini. -----------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
 Pelapor

( PAIJO )

TINDAKAN YANG DIAMBIL :Menerima Laporan, Mencatat saksi, Membuat Laporan Polisi, Membuat
Surat tanda Bukti Lapor.
----- Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenar – benarnya mengingat sumpah dan jabatan
kemudian ditutup dan di tanda tangani di Yogyakarta pada. -------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------

Mengetahui
Yogyakarta, 21 Februar i2019
A.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH D.I. YOGYAKARTA

KA. SPKT
Yang membuat laporan
Ub.
KA SIAGA “ A “

HARTONO YULIA DEWI

KOMPOL NRP 60230872 BRIPKA NRP 84070733