KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT MODEL C

RESOR KUBU RAYA

SEKTOR SUNGAI AMBAWANG
Jalan Trans Kalimantan 1 Sungai Ambawang

LAPORAN KEHILANGAN BARANG / SURAT

Nomor : LKB/6/ IX/TUK.7.2.1/2021/SEK SUNGAI AMBAWANG

Pada hari ini Kamis tanggal 12 Agustus 2021 sekira jam 14.20 wib telah datang ke Polsek
Sungai Ambawang seorang Perempuan mengaku :
Nama : AMELIA.
Tempat/Tgl. Lahir : Pontianak, 23 Desember 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Warga Negara : Indonesia
Alamat sesuai KTP : Jln. Ya’m Sabran Gg. Waris Rt. 005 Rw. 012 Desa/Kel. Tanjung
Hulu Kec. Pontianak Timur Kota Pontianak Provinsi Kalimantan
Barat.

Melaporkan bahwa telah kehilangan / tercecer barang / surat penting berupa :

- 1 (satu) lembar Kartu Anjungan Tunai Mandiri (ATM) BRI dengan nomor Rekening
711501017799531 atas nama AMELIA yang diterbitkan oleh kantor BRI 7115 Unit Tanjung
Hulu.

-------- Bahwa Surat/Barang tersebut hilang/tercecer dalam perjalanan dari rumah pelapor menuju
BRI Pasar Sungai Ambawang Kuala yang terjadi pada hari Kamis tanggal 05 bulan Agustus tahun
2021 sekira jam 16.00 wib. --------------------------------------------------------------------------------------

Demikian laporan kehilangan barang / surat ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan
saya bubuhi tnda tangan dibawah ini. -------------------------------------------------------------------------

P e la p o r

AMELIA

Tindakan yang diambil :

Menerima laporan, membuat laporan Polisi kehilangan barang / surat dan STPL serta melaporkan
kepada pimpinan. -------------------------------------------------------------------------------------------------
PENERIMA LAPORAN

MENGETAHUI :
An. KEPALA KEPOLISIAN SUNGAI AMBAWANG LIMANDO NAINGGOLAN, S.H.
KA SPKT REGU ”B” AIPDA NRP. 83010567

ARIS WURYO ATMOKO

AIPTU NRP. 76110696
 KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT MODEL – C1
RESOR KUBU RAYA
SEKTOR SUNGAI AMBAWANG
Jalan Trans Kalimantan 1 Sungai Ambawang

SURAT TANDA PENERIMAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG / SURAT

NOMOR: STPLKB/831.a/IX/TUK.7.2.1/2021

----- Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal 20 bulan September tahun 2021
sekira jam 13.50 wib telah datang ke Polsek Sungai Ambawang seorang Perempuan yang mengaku :
Nama : ROHIMAH
NIK : 6112035804960004
Tempat/Tgl. Lahir : Siak, 18 April 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Warga Negara : Indonesia
Alamat sesuai KTP : Dsn. Siak Rt.008 Rw.004 Kel/Desa Durian Kec. Sungai Ambawang Kab. Kubu
Raya Kalimantan Barat.

Telah melaporkan tentang kehilangan / tercecer 1 (satu) buah dompet kulit warna hitam yang berisikan barang / surat
penting berupa :
- 1 (satu) lembar Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) roda dua jenis Honda Beat nomor Polisi KB 3593 MS
dengan No.Ka. MH1JM2117JK887656, No.Sin. JM21E1866906 atas nama ROHIMAH yang diterbitkan oleh
kantor Direktorat Lalulintas Polda Kalbar;
- 1 (satu) lembar kartu Anjungan Tunai Mandiri (ATM) Bank Kalbar Syariah dengan nomor rekening 88-
2013391997 atas nama ROHIMAH yang diterbitkan oleh kantor Bank Kalbar Cabang Pontianak;
- 1 (satu) lembar kartu Anjungan Tunai Mandiri (ATM) BRI dengan nomor rekening 3047-01-038696-53-9 atas
nama NASARI yang diterbitkan oleh kantor BRI unit Kota Baru;
- 1 (satu) lembar kartu Anjungan Tunai Mandiri (ATM) BRI dengan nomor rekening 7952-01-004969-53-1 atas
nama ROHIMAH yang diterbitkan oleh kantor BRI unit Tanjung Raya II;
- 1 (satu) lembar kartu Anjungan Tunai Mandiri (ATM) BCA dengan nomor rekening 5125168008 atas nama
ROHIMAH yang diterbitkan oleh kantor BCA.

--------- Bahwa surat/barang tersebut hilang/tercecer dalam perjalanan dari Tanjung Raya 1 Pontianak Timur menuju
kampus FKIP Untan Kec. Pontianak Tenggara Kota Pontianak yang diketahui pada hari Rabu tanggal 25 bulan Agustus
tahun 2021 sekira jam 14.00 wib, atas kejadian tersebut telah dilakukan pencarian namun tidak ditemukan kemudian
dilaporkan ke Polsek Sungai Ambawang sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang/Surat nomor :
LKB/831/IX/TUK.7.2.1/2021/SEK SEI AMBAWANG, tanggal 20 September 2021. --------------------------------------

------ Demikian surat tanda penerimaan laporan kehilangan barang / surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sungai Ambawang, 20 September 2021
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SUNGAI AMBAWANG
KA SPKT
u.b
PELAPOR KA JAGA

ROHIMAH LIMANDO NAINGGOLAN, S.H.

AIPDA NRP. 83010567
Catatan :

1. Surat keterangan ini tidak sebagai Pengganti atas surat/barang yang telah dilaporkan hilang kepada
Polisi.
2. Surat keterangan ini bukan merupakan Jaminan atas surat/barang yang dilaporkan hilang kepada
Polisi.
3. Barang siapa dengan sengaja memberikan keterangan palsu dapat dituntut sesuai dengan Pasal 242
KUH Pidana.
4. Surat keterangan ini berlaku selama 1 (Satu) Bulan sejak diterbitkan dan tidak dapat
diperpanjang kembali
KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT
RESOR KUBU RAYA
SEKTOR SUNGAI AMBAWANG
Jalan Trans Kalimantan 1 Sungai Ambawang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

( SAKSI )

----- Pada hari ini Senin tanggal 20 bulan September tahun dua ribu dua puluh satu, sekira jam 14.20 wib adalah saya :
--------------------------------------------------------- LIMANDO NAINGGOLAN, S.H --------------------------------------------

Pangkat Aipda Nrp. 83010567, selaku Ka Jaga regu B dari kantor Kepolisian tersebut diatas menerangkan bahwa telah
melakukan pemeriksaan seorang Perempuan yang mengaku bernama : ----------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------- ROHIMAH --------------------------------------------------------------

Tempat tanggal lahir : Siak, 18 April 1996, pekerjan : Mengurus Rumah Tangga Agama : Islam, suku/bangsa :
Madura/Indonesia, alamat : Dsn. Siak Rt.008 Rw.004 Kel/Desa Durian Kec. Sungai Ambawang Kab. Kubu Raya
Kalimantan Barat. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----- Ia diperiksa dan didengar keterangannya selaku saksi atas hilangnya barang/surat penting, sesuai dengan laporan
Polisi kehilangan barang/surat nomor : LKB/831/IX/TUK.7.2.1/2021/SEK SEI AMBAWANG, tanggal 20 September
2021. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atas pertanyaan pemeriksaan yang diperiksa memberi jawaban dan keterangan yang sebenar-benarnya sebagai berikut:

PERTANYAAN : JAWABAN :
1. Apakah pada saat ini saudari dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan bersediakah untuk diperiksa serta akan
memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya? -------------------------------------------------------------------
---- 01. Ya saat sekarang ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan bersedia untuk diperiksa serta akan
memberikan mketerangan dengan sebenar-benarnya. --------------------------------------------------------------
2. Mengertikah saudari apa sebanya diperiksa oleh Polisi Sektor Sungai Ambawang sekarang ini? -----------------\
---- 02. Mengerti sehubungan dengan hilangnya 1 (satu) lembar Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK roda dua
Honda Beat nomor Polisi KB 3593 MS dengan No.Ka. MH1JM2117JK887656, No.Sin. JM21E1866906
atas nama ROHIMAH yang diterbitkan oleh kantor Direktorat Lalulintas Polda Kalbar --------------------
3. Surat-surat apa saja yang hilang selain STNK tersebut diatas? --------------------------------------------------------------
---- 03. Dapat saya jelaskan bahwa selain STNK masih ada barang/surat yang hilang yaitu 4 lembar ATM . --------
04. Coba saudari ceritakan sepengetahuan saudari bangaimana STNK tersebut hilang? ------------------------------------
----04. Dapat saya jelaskan bahwa barang/surat penting tersebut hilang/tercecer dalam perjalanan dari Tanjung Raya
1 Pontianak Timur menuju kampus FKIP Untan Kec. Pontianak Tenggara Kota Pontianak yang tersimpan
didalam dompet kulit warna hitan merknya lupa saya masukkan kedalam tas milik saya, yang saya ketahui
pada hari Rabu tanggal 25 bulan Agustus tahun 2021 sekira jam 14.00 wib, saya telah melakukan pencarian
namun tidak ditemukan kemudian saya laporkan ke Polsek Sungai Ambawang. ------
05. Apakah STNK tersebut sedang dalam jaminan / dijaminkan? ---------------------------------------------------------------
---- 05. Tidak ada. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
06. Sudah benarkah keterangan yang saudari berikan kepada pemeriksa tersebut diatas? -----------------------------------
---- 06. Keterangan saya semuanya sudah benar. -------------------------------------------------------
07. Apakah ada keterangan lain yang akan saudari berikan sehubungan dengan pemeriksaan ini? -
---- 07. Tidak ada. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah berita acara pemeriksaan ini selesai dibuat kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa dan yang
diperiksa membenarkan keterangan, dan yang diperiksa membubuhi tanda tangan dibawah ini. -----------------------------
Yang diperiksa,

ROHIMAH

Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah dan jabatan, kemudian
ditutup dan ditanda tangani di Sungai Ambawang pada hari dan tanggal tersebut diatas. -------------------------------------

Pemeriksa

LIMANDO NAINGGOLAN,S.H.
AIPDA NRP. 83010567