Kupon Kuban

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RESORT HULU SUNGAI TENGAH
Jl. Ir. P. H. M. Noor No. 29 Barabai 71311
SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 288 / X / 2017 / RES HST
-----Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Rabu Tanggal
28 Februari 2017 Skj 11.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang Laki laki /
Perempuan berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : -----------------------------------
Nama : NORLIANA
Tempat / Tanggal lahir : Barabai, 02 April 197
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jalan Telaga Sei Tabuk Rt. 001/001 Kel. Mandingin Kec.
Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah
No. Telp. / Fax / Email : 0813 4958 4140
---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah Kartu Telepon TELKOMSEL Dengan Nomor : 0813 4958 4140
Atas Nama : NORLIANA
------ Terjadi Pada Hari Jumat Tanggal 12 Mei 2016 Di Perkirakan Hilang atau Tercecer
di Seputaran Kota Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah. --------------------------------------------
Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangani ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------
An. KEPALA KEPOLISIAN POLRES HST
Pelapor KANIT III SPKT
MURSIDI
NORLIANA IPDA NRP 64010481
Catatan :
Surat ini bersifat sementara hanya berlaku untuk 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan.
Call pengaduan : 0517-41110

Nomor : SKTLK / 198 / II / 2017 / RES HST
-----Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Rabu Tanggal
09 Februari 2017 Skj 10.300 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang Perempuan
/ Laki laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : -------------------------------------
Nama : RACHMAN HAKIM

Tempat / Tanggal lahir : Amuntai, 27-10-1979
Agama : Islam
Alamat : Desa Hntkn Rt. 001/001 Kec. Hantakan Kab. Hulu Sungai
Tengah
No. Telp. / Fax / Email : 0852 4832 7071
-

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah Kartu BPJS Ketenaga kerjaan Dengan Nomor 15041753656
dari PT Serasi Transportasi Nusantara Atas Nama RACHMAN HAKIM
1 (satu) Buah Kartu BPJS Ketenaga kerjaan Dengan Nomor 09004269289
------ Terjadi Pada Hari Minggu Tanggal 05 Februari 2017 Di Perkirakan Hilang atau
Tercecer Di Seputaran Kota Barabai Kec. Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah. ----------------
Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------
Y. FERDINAND
RACHMAN HAKIM AIPTU NRP 78070083
Catatan :

Nomor : SKTLK / 2507 / XII / 2016 / RES HST
-----Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Selasa Tanggal
27 Desember 2016 Skj 10.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang
Perempuan / Laki - Laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : -------------------
Nama : KAMARUDDIN
Tempat / Tanggal lahir : amuntai 06- 08 -1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jalan Murakata Komp Swakarya Rt.009/003 Kel/Desa.
Barabai Barat Kec. Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah
No. Telp. / Fax / Email : -

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah SIM C nomor 670818180108 Atas Nama KAMARUDDIN
----Terjadi Pada Hari Minggu tanggal 23 Desember 2016 sekira jam 20.00 Wita Di
Perkirakan Hilang atau Tercecer di Seputaran Kota Barabai Kec Barabai Kab. Hulu
Sungai Tengah. ------------------------------------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------
Y. FERDINAND
KAMARUDDIN AIPTU NRP 78070083
Catatan

Nomor : SKTLK / 2298 / XI / 2016 / RES HST
-----Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Senin Tanggal
21 November 2016 Skj 12.30 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang Perempuan
/ Laki laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : ---------------------------------------
Nama : MAWARTI
Tempat / Tanggal lahir : Tawiya, 20-12-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Komplek Mawar Rt 11 Blok H No. 03 Kel/Desa Banua
Jingah Kec Barabai Kab Hst
No. Telp. / Fax / Email : 085249447480

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Dengan NIK
6307066012760003 Atas Nama MAWARTI
- 1 ( satu ) Buah Kartu Telkomsel dengan No 085248325252
- 1 ( satu ) Buah Kartu Telkomsel dengan No 085389719209
- 1 ( satu ) Buah Sim C Atas Nama MAWARTI
- 1 ( satu ) Buah Sim A Atas Nama MAWARTI
- 1 ( satu ) Buah Kartu Askes Atas Nama MAWARTI
- 1 ( satu ) Buah Kartu Askes Atas Nama ZAHWA SALSABILA
- 1 ( satu ) Buah STNK Beserta Pajak Sepeda motor Honda Vario 110 CC
Warna Putih Violet DA 6954 EO Dengan Nomor Rangka :
MH1JF911XBK227227 Dan Nomor Mesin : JF91E1220271 An. JALI RAHMAN
------ Terjadi Pada Hari Senin Tanggal 21 November 2016 sekira jam 10.00 Wita Di
Perkirakan Hilang Di Sekitaran Kota Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah.-----------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------
Y. FERDINAND
MAWARTI AIPTU NRP 78070083
Catatan

Nomor : SKTLK / 2446 / XII / 2016 / RES HST
-----Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Kamis Tanggal
15 Desember 2016 Skj 11.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang Perempuan /
Laki laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : -------------------------------------
Nama : AKHMAD ADI ALIM MUSTOFA

Tempat / Tanggal lahir : Tegal, 17-03-1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Kendal Serut Rt 004/001 Kel Kendal Serut Kec Pangkah Kab
Tegal Propinsi Jawa Tengah
No. Telp. / Fax / Email : 081347530406

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) buah Kartu ATM BANK BRI BRITAMA dengan Nomer
Rekening 0035-01-038083-50-6 ATAS NAMA AKHMAD ADI ALIM MUSTOFA
------ Terjadi Pada Hari Rabu Tanggal 14 Desember 2016 sekira jam 14.30 Wita Di
Perkirakan Hilang atau tercecer Di Jalan Seputaran Kota Barabai Kec Barabai Kab. Hulu
Sungai Tengah.-------------------------------------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------
Y. FERDINAND
AKHMAD ADI ALIM MUSTOFA AIPTU NRP 78070083
Catatan

Nomor : SKTLK / 2259 / XI / 2016 / RES HST
15 November 2016 Skj 10.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang Perempuan
/ Laki laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : -------------------------------------
Nama : AZMINIATY
Tempat / Tanggal lahir : Hulu Rasau, 18-01-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Hulu Rasau Rt. 003 / 002 Kec. Pandawan Kab. Hulu
Sungai Tengah
No. Telp. / Fax / Email : 0852 4862 3038

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu) Buah Buku Tabungan BANK BRI Dengan Nomor Rekening 0143-
01-021267-50-2 Atas Nama AZMINIATY.
------ Terjadi Pada Hari Senin Tanggal 14 November 2016 sekira jam 14.30 Wita Di
Perkirakan Hilang atau tercecer Di Sekitaran Kota Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah.----
-----------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------
Y. FERDINAND
ALIMAH AIPTU NRP 78070083
Catatan


Nomor : SKTLK / 281 / II / 2017 / RES HST
-----Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Sabtu Tanggal
25 Februari 2017 Skj 13.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang Laki laki /
Perempuan berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : ------------------------------------
Nama : ATIN SUPRIATIN

Tempat / Tanggal lahir : Garut, 29-10-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Polri
Alamat : Jl Matang Hambawang Rt 011/006 Desa Benawa Tengah
Kec Barabai Kab Hulu Sungai Tengah
No. Telp. / Fax / Email : 085251554555
-

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah STNK Roda 4 (empat) beserta Nota Pajak Mobil Merk TOYOTA
YARIS Jenis sedan Warna Hitam Tahun Pembuatan 2011 Bahan Bakar
Bensin dengan No. Pol. B 1553 TKX dengan Noka : MR054H91A4648165
dan Nosin : INZY129092 Atas nama IMAM AKBAR.
------ Terjadi Pada Hari Jumat Tanggal 24 Februari 2017 sekira jam 20.00 Wita Di
Perkirakan Hilang / Tercecer / Di Jalan Seputaran Kota Barabai Kec. Barabai Kab. Hulu
Sungai Tengah. ------------------------------------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------
Y. FERDINAND
ATIN SUPRIATIN AIPTU NRP 78070083
Catatan :


28 Oktober 2016 Skj 11.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang Perempuan /
Laki laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : --------------------------------------
Nama : SADERI
Tempat / Tanggal lahir : Barabai, 06-07-1967
Agama : Islam
Alamat : Jalan Muntiraya A Rt.005/002 Kel/Desa. Barabai Darat Kec.
Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah
No. Telp. / Fax / Email : 0852 4843 0349
-

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor Merk HONDA BEAT Warna Hitam Tahun
Pembuatan 2011 No.Pol DA 6138 DP Dengan Nomor Rangka :
MH1JF5124BK226236 Dan Nomor Mesin : JF51E2219477 Atas Nama
MARLINA Alamat Gambah Dalam Rt.001/001 Kandangan Kab. HSS
------ Terjadi Pada Hari Kamis Tanggal 27 Oktober 2016 Wita Di Perkirakan Hilang /
Tercecer / Di Dalam rumah Pelapor Kota Barabai Kab. HST. -----------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

KANIT III SPKT
Pelapor
Y. FERDINAND
AIPTU NRP 78070083
SADERI
Catatan

25 Oktober 2016 Skj 14.30 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang Perempuan /
Laki laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : --------------------------------------
Nama :PATHANAH
Tempat / Tanggal lahir :Handil Badandan, 10-09-1979
Agama :Islam
Pekerjaan :Pedagang
Kewarganegaraan :Indonesia
Alamat :Jalan M Ramli Rt 014/004 Kel Barabai Darat Kec Barabai
Kab Hulu Sungai Tengah
-
-
---- Telah melapor tentang -kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting
berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Dengan NIK

630706500970003 Atas Nama PATHANAH
------ Terjadi Pada Hari Senin Tanggal 24 Oktober 2016 Skj 12.00 Wita Di Perkirakan
Hilang / Tercecer / Di Dalam Perjalanan Seputaran Kota Barabai Kab. HST. ---------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

KANIT III SPKT
Pelapor
Y. FERDINAND
AIPTU NRP 78070083
PATHANAH
I
Catatan

Nomor : SKTLK / 1206 / IX / 2016 / RES HST
-----Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Jumat Tanggal
16 September 2016 Skj 10.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang
Perempuan / Laki laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : -----------------------
Nama : MATURIDI ALIAS A’ANG CANDRA

Tempat / Tanggal lahir : Banua Budi, 07-03-1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Penyiar radio
Alamat : Jl. Putera Harapan Rt 003 / 002 Desa Matang Ginalon Kec.
Pandawan Kab. Hulu Sungai Tengah
-

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Lembar STNK beserta Pajaknya Mobil Merek SUZUKI JIMMY

SUPER 1000 HARDTOP Nomor polisi DA 8581 P warna Hitam Metalik Tahun
1984 dengan nomor Rangka 123694 dan Nomor Mesin : 642502 An. Ir. EDY
PURWANTO alamat Komp. Blk Rt 21 / B Banjarbaru.
-1 ( satu ) BUAH Kartu SIM A atas nama MATURIDI ALIAS A’ANG CANDRA
------ Terjadi Pada Hari Minggu Tanggal 4 September 2016 Di Perkirakan Hilang /
Tercecer / Diari menuju menuju perjalanan Kota Barabai Kec. Barabai Kab. HST ---------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

KANIT III SPKT
Pelapor
ANDRIHARTO, SH
AIPDA NRP 78040354
MATURIDI ALIAS A’ANG CANDRA
PRASETYO
Catatan
RAIYAH

Nomor : SKTLK / 2066 / VIII / 2016 / RES HST
September 2016 Skj 13.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang Perempuan /
Laki laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : ---------------------------------------
Nama : SITI ASIAH

Tempat / Tanggal lahir : Bakapas, 15-09-1955
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Bakapas Rt 005 / 002 Kec. Barabai Kab. Hulu Sungai
Tengah
No. Telp. / Fax / Email : 085201492848
0813 4931 3493

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah kartu E- KTP dengan nomer NIK 63070655509550001 atas

nama SITI ASIAH
------ Terjadi Pada Hari Rabu Tanggal 1 Juni 2016 Skj. 09.00 Wita Di Perkirakan Hilang
/ Tercecer / Di dalam rumah ------------------------------------------ ------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

KANIT III SPKT
Pelapor
ANDRIHARTO, SH
SITI ASIAH AIPDA NRP 78040354
Catatan

1 September 2016 Skj 10.30 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang
Perempuan / Laki laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : ----------------------
Nama : ISNANI
Tempat / Tanggal lahir : Banjar, 17 Mei 1966
Agama : Islam
Alamat : Jl. Brigjend H. H. Baseri Rt 003 / 001 Kel. barabai Barat
Kec. Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah
No. Telp. / Fax / Email : 085223325515

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
1 ( satu ) Buah kartu E- KTP dengan nomer NIK 6307065705660001 atas

nama ISNANI
------ Terjadi Pada Hari Senin Tanggal 22 Agustus 2016 skj. 14.30 Wita Di Perkirakan
Hilang / Tercecer / di dalam Perjalanan Seputaran Kota Barabai Kab. HST -----------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

KANIT III SPKT
Pelapor
ANDRIHARTO ,SH
ISNANI AIPDA NRP 78040354
RAIYAH
Catatan

---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Kamis Tanggal
11 agustus 2016 Skj 09.30 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang Perempuan
/ Laki- laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : -----------------------------------
Nama : JAINATUL MARDIAH

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Mualimin Rt 009 / 0-04 Desa barabai darat Rt 009 / 004
Kec. Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah
No. Telp. / Fax / Email : 081251774397
085651303130
berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) buah Kartu ATM BANK MUAMALAT dengan Nomer

Rekening 6200004440 ATAS NAMA JAINATUL MARDIAH
------ Terjadi Pada Hari Jumat Tanggal 26 Agustus 2016 Di Perkirakan Hilang / Tercecer
/ Dari rumah menuju Perjalan Seputaran Kota Barabai Kab. HST.-------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

KANIT III SPKT
Pelapor
JAINATUL MARDIAH ANDRIHARTO ,SH

AIPDA NRP 78040354
Catatan

11 Agustus 2016 Skj 11.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang Perempuan /
Laki- laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : -------------------------------------
Nama : SAHDI
Tempat / Tanggal lahir : Sei Jaranih , 20 -09-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat Desa Sungai Jaranih Rt 04 / 003 Kec. LAS kab. HST.
No. Telp. / Fax / Email :

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah KARTU Sim A atas nama SAHDI
------ Terjadi Pada Hari Senin Tanggal 1 Agustusn 2016 Di Perkirakan Hilang / Tercecer
/Tercecer Di seputaran kota Barabai Kab HST ----------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

KANIT III SPKT POLRES HST
Pelapor
ANDRIHARTO ,SH
SAHDI AIPDA NRP 78040354
Catatan

Laki- laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : -----------------------------------
Nama : RAHMAD NOOR AHADI

Agama : Islam
Alamat : Jl. P. Antasari Rt 007 / 002 Kec. Barabai Kab. Hulu Sungai
Tengah

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah Kartu E – KTP dengan nomor NIK 6307064107620341 Atas nama Hj.
SA’IDAH
------ Terjadi Hari Rabu Tanggal 10 agustus 2016 Di Perkirakan Hilang / Tercecer /Di
Seputaran Kota Barabai Kab HST -------------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO ,SH
RAHMAD NOOR AHADI AIPDA NRP 78040354
Catatan

Nama : MUHAMMAD RYAN NOVIANNOOR

Agama : Islam
Alamat : Jl. Telaga Rt 002 / 001 Desa mandingin Kec. Barabai
Kab. Hulu Sungai Tengah

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah kartu ATM BANK MANDIRI Dengan Nomor Rekening : 900-00-
2582917-8 An. MUHAMMAD RYAN NOVIANNOOR.
- 1 ( satu ) Buah SIM C An. MUHAMMAD RYAN NOVIANNOOR
- 1 ( satu ) Buah kartu E – KTP Dengan Nomor NIK 6307061611960001 An.

MUHAMMAD RYAN NOVIANNOOR
------ Terjadi Pada Hari Selasa Tanggal 9 Agustus 2016 Di Perkirakan Hilang / Tercecer
/dari Kota kandangan menuju Ke Kota Barabai Kab HST -----------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
MUHAMMAD RYAN NOVIANNOOR ANDRIHARTO ,SH

AIPDA NRP 78040354
Catatan

---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini KAMIS Tanggal
Nama : KUMAR HASAN

Agama : Islam
Alamat : Jl. Hevea Munti Raya Rt 005 / 002 Kec. Barabai Kab.
Hulu Sungai Tengah
No. Telp. / Fax / Email : 085821929835

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) lembar Surat Bukti kredit nomor 1084016010014572 dari PT
Pegadaian Cabang CP Barabai
/di dari rumah menuju Ke Barabai Kab HST ------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
KUMAR HASAN ANDRIHARTO ,SH

AIPDA NRP 78040354
Catatan

11 Agustus 2016 Skj 11.20 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang Perempuan
/ Laki- laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : -----------------------------------
Nama : ENENG EKAWATI.

Tempat / Tanggal lahir : Barabai, 20 05-04-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Ayuang Rt 004 / 03 Kec. Barabai Kab. HST
No. Telp. / Fax / Email : 081251533310

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) lembar kartu keluarga ( KK ) dengan nomor 6307060110120026 atas nama

kepala keluarga MAWARDYANTO
/di Dalam Rumah Pelapor Kota Barabai Kab. HST -------------------------- -----------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ENENG EKAWATI ANDRIHARTO ,SH

AIPDA NRP 78040354
Catatan

11 agustus 2016 Skj 10.50 Wita telah datang ke SPKT Polres HST Seorang Perempuan /
Nama : MUHAMMAD RIFANI

Tempat / Tanggal lahir : Brabai, 04-01-1987
Agama : Islam
Alamat : Jl. Putera harapan Rt 002 / 001 Matang Ginalon Kec.
Pandawan Kab. Hulu Sungai Tengah

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah kartu SIM BI atas nama MUHAMMAD RIFANI
- 1 ( satu ) lembar Surat Ijin Operasional TK LINDA yang dikeluarkan pada tahun 2015
oleh Dinas Pendidikan Kab. HST.
- 1 ( satu ) lembar surat pencantumN Gela M.Pd atas nama Hj. RUSMIN S.Pd, M.Pd.
------ Terjadi Pada Hari Sabtu Tanggal 14 Mei 2016 Di Perkirakan Hilang / Tercecer /di
seputaran Kota Barabai Kab HST ----------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
MUHAMMAD RIFANI ANDRIHARTO ,SH

AIPDA NRP 78040354
Catatan

Nama : FAISAL
Tempat / Tanggal lahir : Pelaihari, 24-03-1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Desa Nahang Sungai Hanyar Rt 001 / 001 Kec. Pandawan
Kab. Hulu Sungai Tengah

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( Satu ) buah kartu E- KTP dengan nomer NIK 6301102403960001 atas nama
FAISAL
---- Terjadi Pada Hari Rabu Tanggal 28 juli 2016 Di Perkirakan Hilang / Tercecer /
Hilang Dipasar Baru Barabai Kec. Barabai Kab. HST.-------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor KANIT III SPKT POLRES HST
FAISAL ANDRIHARTO, SH
AIPDA NRP 78040354
Catatan
Call pengaduan : 110

Nomor : SKTLK / 646 / IV / 2016 / RES HST
---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Senin
tanggal 4 April 2016 Skj 12.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan
/ Laki- laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : ---------------------
Nama : KHAIRIL ANWAR

Tempat / Tanggal lahir : Barabai,05-05-1964
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan Rt 006 / 003 Kel. Barabai darat
Kec. Barabai Kab. HST
No. Telp. / Fax / Email : 085248475259
---- Telah melapor tentang kehilangan / Terbakar barang-barang / surat-surat penting

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( Satu) buah bendel / buku Akta Jual Beli Tanah yang tereletak di Desa
Barabai darat yang diterbitkan oleh PPAT / Camat barabai dengan No.
594.4/JB-BRB/1989 Tanggal 28 Agustus 1989 atas namanya sendiri , sebagai
mana dari surat keterangan Hilang/ terbakar dari pengantar dari Kantor
Lurah Barabai darat Nomor : 006/63/KBD/2016 yang ditanda tangani oleh
nama RUSLI RAHIM selaku Kepala Lurah barabai Darat.
------Terjadi Pada sekira tahun 2001 pada saat terjadi kebakaran di kantor Pemkab HST
yang mana saat itu yang bersangkutan masih aktif bekerja sebagai PNS pada Inspektorat
Pemkab HST dari keterangan yangbersangkutan Surat Akta Jual Beli tersebut disimpan
dilemari kantor tersebut. ------------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
KHAIRIL ANWAR AIPDA NRP 78040354
Catatan :
Call pengaduan : 0517-41110 pengaduan : 110


---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Jumat tanggal
1 April 2016 Skj 08.50 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan /
Laki- laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : ------------------------------------
Nama : ABUK
Tempat / Tanggal lahir : Manta Sari, 27-11-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Desa Hinas Kiri Rt 003 / 002 Kec. Batang Alai Timur Kab.
HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) buah kartu KTP dengan nomer NIK 6307102711880001 ATAS NAMA
ABUK
------Terjadi Pada Hari KAMIS Tanggal 28 JANUARI 2016 Di Perkirakan Hilang /

Tercecer /dari rumah menuju SEPUTARAN KOTA BARABAI Kab HST.------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor KANIT III SPKT POLRES HST
ABUK ANDRIHARTO, SH
AIPDA NRP 78040354
Catatan :

Nama : ABDURROHIM
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Suryadandamana Rt 004 / 004 Kel. Kotabaru Hulu Kec.
Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru .

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) buah kartu ATM BANK BRI SIMPEDES dengan nomer rekening
4519-01-010386-53-8 ATAS NAMA ABDURROHIM
------Terjadi Pada Hari Kamis Tanggal 31 Maret 2016 Di Perkirakan Hilang / Tercecer
dari rumah menuju kota Barabai Kec. Barabai Kab. HST Demikian Surat Keterangan
Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya--------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
AIPDA NRP 78040354
ABDURROHIM
Catatan :

1 April 2016 Skj 10.15 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan / Laki-
laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : --------------------------------------
Nama : MUHAMMAD HAISAMI KASIBI

Tempat / Tanggal lahir : Hulu Sungai Tengah, 15-07-1985
Agama : Wiraswasta
Pekerjaan : Indonesia
Kewarganegaraan : Jl. Brigjen H. Hasan Basri Rt 006 / 002 Kel. Barabai Barat
Alamat : Kec. Barabai Kab. HST
-

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah Buku Tabungan BANK BRI dengan nomer rekening
447301007771538 ATAS NAMA MUHAMMAD HAISAMI KASIBI.
------Terjadi Pada Hari Rabu tanggal 27 januari 2016 Di Perkirakan Hilang / Tercecer /
dari Rumah menuju kota Barabai Kab HST.------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
AIPDA NRP 78040354
MUHAMMAD HAISAMI KASIBI
Catatan :

Laki- laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : --------------------------------------
Nama : KHAIRIYATUL ULYA

Tempat / Tanggal lahir : Pematang, 10-10-1988
Agama : Islam
Alamat : Desa Jatuh Rt 005 / 003 Kec. Pandawan Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah BPKB KENDARAAN RODA 2 merek HONDA /NF100 SLD

TAHUN 2006 WARNA Biru Silver Dengan Nomer Polisi DA 2467 YB nomer
Rangka MH1HB41146K351982 DAN NOMER MESIN HB 41E-1340405 Atas
nama SURIANSYAH.
------Terjadi Pada Hari Selasa Tanggal 1 Maret 2016 Di Perkirakan Hilang / Tercecer
didalam rumah pada saat Bongkar bongkar rumah dan melakukan pemeriksaan surat
BPKB ternyata surat tersebut tidak ditemukan kembali.
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
AIPDA NRP 78040354
KHAIRIYATUL ULYA
Catatan :


Nama : MANDO HUTAURUK

Tempat / Tanggal lahir : Banuaji,5-5-1992
Agama : Khatolik
Alamat : Jl. Adhyaksa No 46 RT 023 / 000 kel. Sungai Miai Kec.
Banjarmasin Utara Kotra Banjarmasin
No. Telp. / Fax / Email : 081251343484

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) lembar STNK dan PAJAK Kendaraan Honda SUPRA X 125 DA 2408
EH dengang nomer Rangka MH1JB9137DK432925 Dan Nomer mesin
JB91E3415493 atas nama pemilik JHON LUTHER SIMARE .
------Terjadi Pada Hari Senin Tanggal 28 Maret 2016 2015 Di Perkirakan Hilang /
Tercecer / dari rumah Desa Pagat menuju Pom bensin mandingin kota barabai Kec.
Barabai Kab HST.---------------------------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
AIPDA NRP 78040354
MANDO HUTAURUK
Catatan :

Nomor : SKTLK / 625/ IV / 2016 / RES HST
1April 2016 Skj 14.30 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan / Laki-
Nama : IRWAN EFENDI

Tempat / Tanggal lahir : Nhawi, 26 -1-1992
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Alamat : Jl. Sidomulyo Rt 003 / 006 Kel. Landasan Ulin Timur
Banjarbaru
No. Telp. / Fax / Email : 082153532122

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Lembar kartu KTP dengan nomer NIK 6372022601920004 Atas

nama IRWAN EFENDI .
- 1 ( satu ) lembar kartu SIM C atas nama IRWAN EFENDI yang diterbitkan di
Polres Banjarbaru .
- 1 ( satu ) lembar Kartu ATM BANK BCA KCP BANJARBARU dengan nomer
rekening 7895189081 atas nama IRWAN EFENDI
- 1 ( satu ) lembar STNK dan Pajak kendaraan R2 YAMAHA jenis VIXION
Nomer Polisi AE 4969 LS Dengan Nomer Rangka MH31PA005EK753434 Dan
Nomer Mesin 1PA753715 atas nama pemilik SUNARDI.
------Terjadi Pada Hari Rabu Tanggal 30 Maret 2016 Di Perkirakan Hilang / Tercecer /
dari Balangan menuju di barabai kec. Barabai Kab HST.--------------------------------------
seperlunya----------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
AIPDA NRP 78040354
IRWAN EFENDI
Catatan :
Call pengaduan : 11

Nomor : SKTLK / 1354 / VI1 / 2016 / RES HST
---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Sabtu tanggal
22Juli 2016 Skj 07.50 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan / Laki-

Tempat / Tanggal lahir : Garut, 29-10-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Jl. Matang hambawang Rt 011 / 008 Desa benawa tengah
Kec. Barabai kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Lembar STNK Mobil Roda 4 Merk DAIHATSU tahun 2011 No.Pol DA
7204 M Warna Hitam Metalik Dengan Nomor Rangka : MHKV1BA2JBK096481
Dan Nomor Mesin : DH34054 An. SYAPWANI
------Terjadi Pada Hari Minggu Tanggal 17 Juli 2016 Di Perkirakan Hilang / Tercecer /
Dari rumah menuju Kota Barabai Kab HST.-------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
AIPDA NRP 78040354
ATIN SUPRIATIN
Catatan :

Nomor : SKTLK / 1159 / VII / 2015 / RES HST
24 Juli 2015 Skj 10.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan / Laki-
laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : ----------------------------------------
Nama : SARIPANI
Tempat / Tanggal lahir : Tandilang, 15-01-1993
Agama : Islam
Alamat Tandilang Rt.002/001 Kec. Batang Alai Timur Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah EKTP Dengan NIK : 63074101501930001 An. SARIPANI
------Terjadi Pada Hari jUMATTanggal 17 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di

Sekitar Jalan Umum Kota Barabai Kab HST.------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
BRIPKA NRP 78040354
SARIPANI
Catatan :

---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Senin tanggal
Nama : TOMMY HIDAYAT

Tempat / Tanggal lahir : Haruyan, 20-04-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : POLRI
Alamat Jalan Mualimin Rt.009/004 Kec. Barabai Darat Kec.
No. Telp. / Fax / Email : Pandawan Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah STNK Mobil Merk HONDA ACCORD CP2 2.4 VTI-L AT Wara
Hitam Mutiara Tahun Pembuatan 2010 No Pol DA 7459 AT Dengan Nomor
Rangka : MRHCP2640AP020878 Dan Nomor Mesin : K24Z23954179 An.
M.FITRIAD
------Terjadi Pada Hari Minggu Tanggal 19 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Jalan Umum Kota Barabai Kab HST.------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
BRIPKA NRP 78040354
TOMMY HIDAYAT
Catatan :

Nama : H.TAUFIK RAHMAN

Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat Jlan IR. Muhammad Noor

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah SIM C An. H.TAUFIK RAHMAN
------Terjadi Pada Hari Kamis Tanggal 16 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Jalan Pasar Lama Sampai Desa Aluan Kota Barabai Kab HST.---------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
BRIPKA NRP 78040354
H.TAUFIK RAHMAN
Catatan :

---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Rabu tanggal
Nama : MUHAMMAD JULFADLY

Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat Jlan IR. Muhammad Noor

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah SIM C An. MUHAMMAD JULFADLY
- 1 (satu) Buah SIM A An. MUHAMMAD JULFADLY
------Terjadi Pada Hari Senin Tanggal 13 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Rumah Pelapor Kota Barabai Kab HST.------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
BRIPKA NRP 78040354
MUHAMMAD JULFADLY
Catatan :

Nama : RUSIAN
Tempat / Tanggal lahir : Ayuang, 01-07-1976
Agama : Islam
Alamat Desa Ayuang Rt 006 / 003 Kel. Ayuang Kec. Barabai Kab.
HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah STNK Sepeda Motor Merk SUZUKI Warna Merah hitam Tahun
Pembuatan 2012 Nopol DA 4319 EZ Dengan Nomor Rangka :
MH8BG41CACJ791618 Dan Nomor Mesin : G420ID851650 An. RUSIAN
------Terjadi Pada Hari Rabu Tanggal 15 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Rumah Pelapor Kota Barabai Kab HST.------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
BRIPKA NRP 78040354
RUSIAN
Catatan :

Nama : ARBAYAH
Agama : Islam
Alamat Jalan Perintis Kemerdekaan Rt 007 / 004 Kel. Benawa
Tengah Kec. Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah Buku Tabungan BANK BRI Dengan Nomor Rek : 4498-
01000534-50-9 An. ARBAYAH
Sekitar Pasar Baru Kota Barabai Kab HST.---------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
BRIPKA NRP 78040354
ARBAYAH
Catatan :

Nama : ISDIANTI
Agama : Islam
Alamat Jalan Perintis Kemerdekaan Rt 007 / 004 Kel. Benawa

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah EKTP Dengann NIK : 6307061711910003 An. YANDI HIDAYAT
- 1 (satu ) STNK Sepeda Motor Merk HONDA Warna Merah Krem Tahun
Pembuatan 2014 Nopol DA 6719 EAE Dengan Nomor Rangka :
MH1JFL11XEK133305 Dan Nomor Mesin : JFL1E1130836 An. YANDI HIDAYAT
Sekitar Jalan Perintis Kemerdekaan Kota Barabai Kab HST.--------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
BRIPKA NRP 78040354
ISDIANTI
Catatan :


Nama : IMRAN ABIDIN

Tempat / Tanggal lahir : Kendari, 20-08-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Jalan Wiluyo Puspoyudo No.42 Rt 024 / 004 Kel.
Alamat Tempat Tinggal Kalandasan Ulu Kec. Balikpapan Selatan Kota BALIKPAPAN
Sekarang : Komplek Bawan Permai Rt.013 Kel. Bawan Kec. Barabai
Kab. HST
No. Telp. / Fax / Email : 081350242324

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Lembar KARTU KELUARGA Dengan Nomor : 6471051403130041
Kepla Keluarga An. IMRAN ABIDIN
- 1 (satu ) Buah Sertifikat POLIS Asuransi BANK DANAMON An. IMRAN ABIDIN
Dengan Nomor Polis : 003583485846
------Terjadi Pada Hari Jum’at Tanggal 10 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Komplek Bawan Kota Barabai Kab HST.-----------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
BRIPKA NRP 78040354
IMRAN ABIDIN
Catatan :

Nama : FAUZI
Agama : Islam
Alamat : Jalan Mualimin Rt 010 / 004 Kel. Barabai Darat Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 Buah STNK Sepeda Motor Merk HONDA Warna Putih Tahun pembuatan 2007
NOPOL DA 6165 Y Dengan Nomor Rangka : MH1JF12197K203895 Dab Nomor Mesin :
JF12E1208424 An. M.RIYADI
------Terjadi Pada Hari Jum’at Tanggal 10 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Dari Rumah Menuju Pasar Garuda Kota Barabai Kab HST.-------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO, SH
BRIPKA NRP 78040354
FAUZI
Catatan :


Nama : HUSAINI
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Tri Kesuma Rt.002/021 Kel/Desa. Barabai darat Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK Truk DUM Merk MITSHUBISHI Tahun 2006 Warna
Kuning Nopol DA 9279 LA An. ABDUL MUSA Alamat Sungai Tabuk Rt.009/111
Kec. Pulau Pinang Utara Kab. TAPIN Dengan Nomor Rangka :
MHMFND349MD5R080696 dan Mesin : 4D34A34906
- 1 (satu ) Bauh Buku KIR
------Terjadi Pada Hari Kamis Tanggal 17 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Kota Barabai Kab. HST.------------------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
HUSAINI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Kami tanggal
Nama : KARMILA
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jalan Mualimimn Rt.009/004 Kel/Desa.Barabai Darat Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah EKTP Dengan NIK : An. KARMILA
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
KARMILA BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : NORHALIMAH
Tempat / Tanggal lahir : Nateh, 25-05-1993
Agama : Islam
Alamat : Desa Nateh Rt.001/001 Kel/Desa. Nateh Kec. Batang Alai
Utara Kab. HST
No. Telp. / Fax / Email : 085252411691

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah EKTP engan IK : 6307106505930001 An. NORHALIMAH
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
NORHALIMAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : RIZANI ABDILLAH

Tempat / Tanggal lahir : Telang Utarar, 05-09-1991
Agama : Islam
Alamat : Telang Rt.005/003 Kel/Desa. Telang Kec. Batang Alai
Utara Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu ATM BANK MANDIRI Dengan Nomor Rek : 031-00-
0758323-3 An. RIZANI ABDILLAH
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
RIZANI ABDILLAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : HAFIZAH SAMAH

Tempat / Tanggal lahir : Muara Jaya, 30-01-1986
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan Matang Hambawang Rt.013/007 Kel/Desa. Benawa

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu ATM BANK MANDIRI Dengan Nomor Rek : 031-00-
1048963-4 An. HAFIZAH SAMAH
Sekitar Kota Barabai Kab. HST.----------------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
HAFIZAH SAMAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : SYAHRAN
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Panggung Rt.003/002 Kel/Desa. Panggung Kec. Haruyan
Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Lembar STNK Sepeda Motor Merk YAMAHA Warna Biru Tahun 2013
Dengan Nopol : DA 6411 EAB Dengan No Rangka : MH32BU001Dj008062 dan
Nomor Mesin : 2BU008072 An. SYAHRAN
Sekitar Dari Kota Kandangan Sampai Kota Barabai Kab. HST.------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
SYAHRAN BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : MUSLIMATUL HIKMAH

Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan Saberan Effendi Komp CPS Blok D No 22 Rt.019/-
Kel/Desa. Sungai Malang Kec. Amuntai Tengah Kab. HSS

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Lembar STNK Sepea Motor Merk HONDA Warna Hitam Tahun 2005
Dengan Nopol : DA 4729 EL Dengan No Rangka : MH1JB121U45K052070 dan
Nomor Mesin : JB12E-1051714 An. DRA.HJ.MULYANI DACHLAN
------Terjadi Pada Hari Selasa Tanggal 07 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Jalan Sarigading Kota Barabai Kab. HST.---------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MUSLIMATUL HIKMAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


09 Juli 2015 Skj 1000 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan / Laki-
Nama : TOHARI
Tempat / Tanggal lahir : Porwekerto, 22-02-1965
Agama : Islam
Alamat : Jalan Brigjend H. Hasan Baseri Rt.007/003 Kel/Desa.
Bukat Kec. Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) buah Kartu ATM BANK BNI engan Nomor Rek : 0167405485 An.
TOHARI
------Terjadi Pada Hari Selasa Tanggal 07 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Plaza Murakata Kota Barabai Kab. HST.---------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
TOHARI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : ARIF RAHMAN

Tempat / Tanggal lahir : Hambuku Baru, 19-03-1987
Agama : Islam
Alamat : Sungai Durait Tangah Rt.005/003 Kel/Desa. Sungai Durati
Tengah Kec. Babirik Kab. HSU

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Lembar STNK Mobil Merk DAIHATSU Taruna Warna Silver Metalic
Tahun 2001 Dengan Nopol : Da 7771 BD Dengan No Rangka :
MHKTMRPHD1K00058 dan Nomor Mesin : P000058 An. MUHAMMAD SALEH
HAJI
------Terjadi Pada Hari Sabtu Tanggal 04 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Kota Barabai Kab. HST.-----------------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
ARIF RAHMAN BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : NUR ARIFIN ERLIADI

Tempat / Tanggal lahir : Ilung, 21-01-1971
Agama : Islam
Alamat : Jalan Brigjjend H.Hasan Baseri Rt.003/001 Kel/Desa. Bukat

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu ATM BANK BNI Dengan NO REK : 0088684283 An. NUR
ARIFIN ERLIADI
------Terjadi Pada Hari Jumat Tanggal 03 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar ATM Bank BRI Pasar Hanyar Kota Barabai Kab. HST.-------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
NUR ARIFIN ERLIADI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :

Nama : M. PADELI
Tempat / Tanggal lahir : Sumanggi, 03-07-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Jalan Sarigaing Rt.004/002 Kel/Desa. Barabai Utara Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah BUKU TABUNGAN BANK BRI Dengan NO REK :
014301007434509 An. M. PADELI
------Terjadi Pada Hari Senin Tanggal 29 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Kota Barabai Kab. HST.-----------------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
M. PADELI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : H.RIKI WAHYUDI

Tempat / Tanggal lahir : Sumanggi, 03-07-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Jjalan Sarigaing Rt.004/002 Kel/Desa. Barabai Utara Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu ATM BANK BRI Dengan NO REK : 158301000602500 An.
H.RIKI WAHYUDI
Jalan IR.P.H.M.Noor Kota Barabai Kab. HST.----------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
H.RIKI WAHYUDI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : PUJI SARTIKA UTAMI

Tempat / Tanggal lahir : Banarmasin, 08-12-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan IR.P.H.M.Noor No.27 Rt.008/003 Kel/Desa. Barabai
Utara Kec. Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu ATM BANK BNI Dengan NO REK : 0127736355 An. PUJI
SARTIKA UTAMI
Jalan IR.P.H.M.Noor Kota Barabai Kab. HST.----------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
PUJI SARTIKA UTAMI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : AKHMAD ARABIANSYAH

Tempat / Tanggal lahir : Murung A, 06-06-1977
Agama : Islam
Alamat : Jalan H. Arjan Rt.003/003 Kel/Desa. Murung A Kec. Batu
Benawa Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Lembar STNK Sepeda Motor Mewrk HONDA DA 6080 EX Warna
Hitam Tahun 2012 Dengan Nomor Rangka : MH1JF5138CK435781 Dan Nomor
Mesin : JF51E-3414523 An. AKHMAD ARABIANSYAH
Jalan perintis Kemerdekaan Sampai Jalan Mualimin Kab. HST.--------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
AKHMAD ARABIANSYAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : YUYUN HARIANTO

Tempat / Tanggal lahir : Bulayak, 17-06-1980
Agama : Islam
Alamat : Bulayak Rt.001/001 Kel/Desa. Bulayak Kec. Hantakan Kab.
HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu ATM Bank MANDIRI Dengan NO REK :
031.00.0654991.2 An. YUYUN HARIANTO
------Terjadi Pada Hari minggu Tanggal 05 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Jalan Dari Rumah Menuju Rumah Sakit Damanhuri Kab. HST.-----------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
YUYUN HARIANTO BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : ROMANSI
Tempat / Tanggal lahir : Dangu B, 08-03-1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Jalan Brigjend H.Hasan Baseri Bukat Rt.008/003 Kel/Desa.
Bukat Kec. Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu ATM Bank BRI Dengan NO REK : 014301011646504 An.
ROMANSI
Jalan Kota Barabai Kab. HST.-----------------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
ROMANSI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : NURLIANSYAH
Agama : Islam
Alamat : Gang Tiga Kunci Rt.007/003 Kel/Desa. Barabai Darat Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) lembar STNK Sepeda Motor Merk HONDA DA 6232 EAR Warna
White Silver Tahun 2014 engan Nomor Rangka : MH1JJFJ118EK146071 Dan
Nomor Mesin : JFJ1E1146725 An. NURLIANSYAH
Jalan Kota Barabai Kab. HST.-----------------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
NURLIANSYAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : M.YUNUS
Tempat / Tanggal lahir : Ngabang, 26-01-1973
Agama : Islam
Alamat : Hantakan Rt.005/003 Kel/Desa. Hantakan Kec. Hantakan
Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu EKTP Dengan NIK : 6307092601730001 An. M.YUNUS
Jalan Kecamatan Hantakan Kota Barabai Kab. HST.---------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
M.YUNUS BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : SANIAH
Tempat / Tanggal lahir : Natih, 18-08-1982
Agama : Islam
Alamat : Desa Mandingin Rt.008/002 Kel/Desa. Mandingin Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu EKTP engan NIK : 63071058088200001 An. SANIAH
Jalan Perkebunan Belakang Rumah Kota Barabai Kab. HST.--------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
SANIAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : FITRIYANI
Agama : Islam
Alamat : Jalan Hevea No.134 Rt.004/002 Kel/Desa. Barabai Darat

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor Merk YAMAHA DA 6794 EG Warna Biru
Tahun 2009 Dengan Nomor Rangka : MH314D0029K343663 an Nomor Mesin :
14D3436441 An. FITRIYANI
------Terjadi Pada Hari MInggu Tanggal 5 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Jalan Hevea Sampai Pasar Hanyar Kota Barabai Kab. HST.---------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
FITRIYANI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : MATURIDI ALIAS A’ANG CHANDRA

Tempat / Tanggal lahir : Banua Budi, 07-03-1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Peyiar Radio
Alamat : Jalan Putera Harapan Rt.003/002 Kel/Desa. Mtang Ginlon
Kec. Pandawan Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu EKTP Dengan NIK : 6307054211700001 An. SITI
KHADIJAH
Jalan Putra Harapan Kota Barabai Kab. HST.----------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MATURIDI ALIAS A’ANG CHANDRA BRIPKA NRP 78040354
Catatan :
\KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


Nama : HAJI ABDULLAH FAUZI

Tempat / Tanggal lahir : Binuang, 14-10-1980
Agama : Islam
Alamat : Jalan IR.P.H.M.Noor Rt.007/- Kel/Desa. Sulingan Kec.
Murung Pudak Kab. TABALONG

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu ATM Bank BNI Taplus Anak Denghan NO Rek :
0325.8903.24 An. IQLIMA RANA HANINA
Jalan Putra Harapan Sampai Pasar Kota Barabai Kab. HST.---------------------------------------
--------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
HAJI ABDULLAH FAUZI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : SRI HASLIANI

Tempat / Tanggal lahir : Aluan Mati, 30-08-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : KaryawanSwasta
Alamat : Desa Hulu Rasau Rt.003/002 Kec. Pandawan Kab. HST
No. Telp. / Fax / Email : 081255566336

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah E-KTP Dengan NIK : 6307057008940004 An. SRI HASLIANI
- 1 ( satu ) Buah Kartu SIM C An. SRI HASLIANI
- 1 ( satu ) Buah Kartu NPWP An. SRI HASLIANI
- 1 ( satu ) Buah Kartu ATM Bank MANIRI dengan NO REK : 031-00-1036085-0
An. SRI HASLIANI
- 1 ( satu ) STNK Sepeda Motor Merk HONA DA 6442 EJ Warna 2009 Tahun
2009 Dengan Nomor Rangka : MH1JF22159K184643 Dan Nomor Mesin :
JF22E1186126 An. SUPIANI-SIDI
------Terjadi Pada Hari Jumat Tanggal 3 Juli 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Jalan Perintis Kemerdekaan Kota Barabai Kab. HST.-----------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
SRI HASLIANI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :

Nomor : SKTLK / 1039/ VII / 2015 / RES HST
Nama : MANAI SABURI

Tempat / Tanggal lahir : Batu Tangga, 14-02-1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Batu Tangga Rt.002/001 Kec. Batang alai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah E-KTP Dengan NIK : 6307101402610001 An. MANAI SABURI
- 1 ( satu ) Buah E-KTP Dengan NIK : 6307106008710001 An. MARDIATI
------Terjadi Pada Hari Senin Tanggal 9 Maret 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Jalan Kec. Birayang Kab. HST.---------------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MANAI SABURI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : MUHAMMAD WAHBATULLAH

Tempat / Tanggal lahir : Matang Ginalun, 29-08-1990
Agama : Islam
Alamat : Jl. Brigjen H. Hasan Baseri Rt 002 / 004 Kel. Bukat Kec.
Barabai Kab. HST
No. Telp. / Fax / Email : 085250594260

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Lembar SIM C atas nama MUHAMMAD WAHBATULLAH
- 1 ( satu ) Lembar SIM A atas nama MUHAMMAD WAHBATULLAH
- 1 ( satu ) lembar STNK Kendaraan R2 Merek YAMAHA SCOOTER warna
Hitam DA 6790 EAG dengan Nomer Rangka MH32SV001EK046648 DAN
Nomer Mesin 25V046770 atas nama MUHAMMAD WAHBATULLAH
----Terjadi Pada Hari SELASA Tanggal 16 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Jl. KH. Hasan Baseri Kec. Barabai Kab. HST------------------------------------
seperlunya------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MUHAMMAD WAHBATULLAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nomor : SKTLK / 979 / VI / 2015 / RES HST
24 Juni 2015 Skj 15.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan / Laki-
Nama : FAHRIN
Tempat / Tanggal lahir : Mahang Baru,25-04-1977
Agama : Islam
Alamat : Desa Mahang Baru Rt 001 / 001 Kel/Desa. Mahang Baru
Kec. Labuan Amas Selatan Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Buah STNK Sepeda Motor Merk YAMAHA DA 6370 YM Warna
Putih Tahun 2014 dengan Nomor Rangka : MH32BJ003EJ415796 dan Nomor
Mesin ; 2BJ415096 An. ARDIANSYAH
------Terjadi Pada Hari Minggu Tanggal 21 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Desa Rutas Kota Barabai Kab. HST-------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
FAHRIN BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : MUSRIFANI
Tempat / Tanggal lahir : Mahang Baru,25-04-1977
Agama : Islam
Alamat : Desa Mahang Baru Rt 001 / 001 Kel/Desa. Mahang Baru

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Buah STNK Sepeda Motor Merk YAMAHA DA 6050 DO Warna
Putih Tahun 2011 dengan Nomor Rangka : MH344D001BK179378 dan
Nomor Mesin ; 44D179390 An. HJ. SRI YULIARTI
------Terjadi Pada Hari Minggu Tanggal 17 Mei 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Jalan Pasar Hanyar Kota Barabai Kab. HST-------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MUSRIFANI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : ASIS WIDYANTO

Tempat / Tanggal lahir : Ponorogo,29-12-1967
Agama : Islam
Alamat : Bangkal Rt 001 / 001 Kel/Desa. Bangkal Kec. Labuan Amas
Selatan Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Buah STNK Sepeda Motor Merk VESPA DA 6260 AP Warna
Hijau Cear Tahun 2000 dengan Nomor Rangka : MH2S1X2AAYK144152 dan
Nomor Mesin ; VLX1M877087 An. AHMAD KUSNAN
------Terjadi Pada Hari Minggu Tanggal 17 Mei 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Sekitar Jalan Pasar Hanyar Kota Barabai Kab. HST-------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
ASIS WIDYANTO BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


24 Juni 2015 Skj 10.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan /
Laki- laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : ----------------------------------------
Nama : MASWATUN
Tempat / Tanggal lahir : Mahang,08-05-1969
Agama : Islam
Alamat : Mahang Sungai Hanyar Rt 006 / 003 Kel/Desa. Mahang
Sungai Hanyar Kec. Pandawan Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Buku Tabungan BANK BRI Dengan Nomor REK :
4499010416955535 An. DARMANSYAH BIN HANAFIAH
Sekitar Jalan Mahang Sungai Hanyar Kota Barabai Kab. HST-------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MASWATUN BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : WARDI
Tempat / Tanggal lahir : Timbuk Baru,01-07-1959
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Jalan Surapati Rt 007 / 003 Kel/Desa. Banua Jingah Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor Merk YAMAHA DA 6735 QH Warna Putih
Tahun 2011 dengan Nomor Rangka : MH328D40CBJ137112 dan Nomor
Mesin ; 28D3136915 An. MUHAMMAD HASYIM
Sekitar Jalan Antasari Kota Barabai Kab. HST----------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
WARDI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Minggu tanggal
Nama : SABANSYAH
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Jalan Perintis kemerdekaan Rt 009 / 005 Kel/Desa.
Benawa Tengah Kec. Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah EKTP dengan NIK : An. SABANSYAH
- 1 ( satu ) Buah SIM C An. SABANSYAH
- 1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor Merk SUZUKI DA 4984 KP Warna Biru
Hitam Tahun 2011 dengan Nomor Rangka : MH8BG41CABJ506754 dan
Nomor Mesin ; G4201567042 An. BAMBANG ARPAN
- 1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor Merk SUZUKI DA 5155 JF Warna Biru
Tahun 2005 dengan Nomor Rangka : MH8EN125A4J.124863 dan Nomor
Mesin ; F405.ID.124486 An. DHANI ERWARDS
Sekitar Jalan Antasari Kota Barabai Kab. HST----------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
SABANSYAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini kamis tanggal
Nama : MUHAMMAD SANI

Tempat / Tanggal lahir : pagatan,07-09-1981
Agama : Islam
Alamat : Komplek Murakata Indah Rt 014 / 003 Kel/Desa.
Mandingin Kec. Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor Merk HONDA DA 6237 ER Warna Hitam
Tahun 20 11 Dengn Nomor Rangka : MH1JF51239K251101 dan Nomor Mesin :
JF51E2244385 An. SYARIFUDDIN
------Terjadi Pada Hari Rabu Tanggal 17 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / Di
Dalam Rumah Milik Pelapor Kota Barabai Kab. HST-----------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MUHAMMAD SANI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : HAMDANI
Tempat / Tanggal lahir : Rangas, 05-12-1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Surapati Rt 004 / 002 Desa Rangas Kec.BAS Kab. HST
No. Telp. / Fax / Email : 085348752324

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor Merk YAMAHA JUPITER MX Warna Merah
Marun Tahun 2007 Nomer Polisi KT 5097 LB Dengan Nomor Rangka :
MH31S70027K193303 Dan Nomor Mesin : 1S7-193353 An. RUSLANI
------Terjadi Pada Hari Senin Tanggal 22 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / dari
desa wawai menuju desa rangas Kec. BAS Kab. HST-------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
HAMDANI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : MUHAMMAD ARIFIN

Agama : Islam
Alamat : Jalan Sarigading Rt 001 / 001 Kel/Desa. Banua Binjai Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor Merk SUZUKI DA 6480 DE Warna Kuning
Metalik Tahun 2009 Dengan Nomor Rangka : MH8CF Dan Nomor Mesin :
F4491D102871 An. ACHMAD. B
Sekitar Pertokoan Pasar hanyar Kota Barabai Kab. HST-------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MUHAMMAD ARIFIN BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : PINKY RIAWAN

Tempat / Tanggal lahir : barabi,21-07-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jalan Surapati Rt 008 / 003 Kel/Desa. Barabai Timur Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor Merk HONDA Warna Merah Abu Abu
W 5403 YQ Tahun 2011 Dengan Nomor Rangka : MH1KC2114BK026895 Dan
Nomor Mesin : KC21E1026827 An. FARIT
------Terjadi Pada Hari Jumat tanggal 12 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / dari
Jalan Surapati Sampai Kota Barabai Kab. HST----------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
PINKY RIAWAN BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nomor : SKTLK / 930/ VI / 2015 / RES HST
Nama : HARITS FADHILLAH

Tempat / Tanggal lahir : Wawai ,26-02-1985
Agama : Islam
Alamat : Jalan gerilya H.Hasan Baseri Rt 005 / 002 Kel/desa.
Birayang Kec. Batang Alai Selatan Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK R4 Merk MITSUBISHI Warna Hitam DA 9119 EG Tahun
2008 Dengan Nomor Rangka : MMBJNKB709D043017 Dan Nomor Mesin :
4M40UAB6138 An. YAYAN ALFIAN KARSA
------Terjadi Pada Hari Jumat tanggal 12 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / dari
Jalan Sarigading Sampai Kota Barabai Kab. HST----------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
HARITS FADHILLAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nomor : SKTLK / 929/ VI / 2015 / RES HST
Nama : DJOKO SUTEDJO

Tempat / Tanggal lahir : Madiun ,31-01-1959
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI
Alamat : Jln. Matang Hambawang Rt 011 / 006 Kec. Barabai Kab.
HST
No. Telp. / Fax / Email : 085251938039

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Lembar Kartu Keluarga dengan No. 6307061402080348 atas nama
Kepala Keluarga DJOKO SUTEDJO
------Terjadi Pada Hari Sabtu tanggal 13 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer / dari
Jl. Matang Hambawang Benawa Tengah menuju Kota Barabai Kab. HST----------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
DJOKO SUTEDJO BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : SYAMSUDIN
Tempat / Tanggal lahir : Kayu Bawang, 01-02-1970
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kayu Bawang Rt 002 /001 Kel/Desa. Kayu Bawang

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor Merk YAMAHA DA 6378 DV Warna Merah
Tahun 2012 Dengan Nomor Rangka : MH31KP001CK223365 Dan Nomor Mesin
: 1KP222995 An. MULYADI-H.HUSNI
------Terjadi Pada Hari Jumat tanggal 12 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer /
Terbakar di Sekitar Jalan Kayu Bawang Kota Barabai Kab. HST---------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
SYAMSUDIN BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : MUSRIFANI
Tempat / Tanggal lahir : Mahang Baru, 25-04-1977
Agama : Islam
Alamat : Desa Mahang Baru Rt 001 /001 Kel/Desa. Mahang Baru

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK R4 Merk DAIHATSU DA 7724 TR Warna Silver Metalik
Tahun 2003 Dengan Nomor Rangka : MHKTMRSHE3K00068 Dan Nomor Mesin :
SE000668 An. AKHMAD YULMOF FIZAR,SKM
------Terjadi Pada Hari Jumat tanggal 12 Januari 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer /
Terbakar di Sekitar Jalan Murakata Kota Barabai Kab. HST-------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MUSRIFANI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : MUHAMMAD RIADI

Tempat / Tanggal lahir : Rangas dalam, 28-01-1993
Agama : Islam
Alamat : Anduhum Rt 007 /002 Kel/Desa. anduhum Kec. Batang alai
Selatan Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-1 ( satu ) Buah Ekartu ATM Bank BNI Dengan Nomor Rek : 0277637476 An.
MUHAMMAD RIADI
------Terjadi Pada Hari Jumat tanggal 12 Januari 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer /
Terbakar di Sekitar Jalan Murakata Kota Barabai Kab. HST-------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MUHAMMAD RIADI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : SAMAN MULYA

Agama : Islam
Alamat : Jalan Trikesuma Rt 003 /001 Kel/Desa. Barabai Darat Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah E-KTP Dengan NIK : 6307060808820005 An. SAMAN MULYA
------Terjadi Pada Hari Rabu tanggal 10 Januari 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer /
Terbakar di Sekitar Jalan Trikesuma Kota Barabai Kab. HST-------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
SAMAN MULYA BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : NOOR HIKMAH

Tempat / Tanggal lahir : Kabun, 27-06-1987
Agama : Islam
Alamat : Jalan Mualimin Rt 009 /004 Kel/Desa. Barabai Darat Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-1 ( satu ) Buah E-KTP Dengan NIK : 6307060206860004 An. DEDY IRAWAN
-1 ( satu ) Buah Kartu Keluarga Dengan Nomor : 6307061501080083 Kepla
Keluarga An. DEDY IRAWAN
------Terjadi Pada Hari Rabu tanggal 10 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer /
Terbakar di Sekitar Jalan Mulalimin Kota Barabai Kab. HST--------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
NOOR HIKMAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : KHAIRUNNISA
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jalan P.Kemerdekaan Rt 007 /002 Kel/Desa. Barabai Darat

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah E-KTP Dengan NIK : 6307066502960003 An. KHAIRUNNISA
- 1 ( satu ) Buah Kartu ASKES An. KHAIRUNNISA
------Terjadi Pada Hari Rabu tanggal 10 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer /
Terbakar di Dalam Rumah Jalan P.Kemerdekaan Kota Barabai Kab. HST----------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
KHAIRUNNISA BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : SRY YULIANTY

Tempat / Tanggal lahir : Banua Kupang, 03-08-1991
Agama : Islam
Alamat : Banua Kupang Rt 001 /001 Kel/Desa. Banua Kupang Kec.
Labuan Amas Utara Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-1 ( satu ) Buah Buku Tabungan BANK BNI Dengan Nomor Rek : 0243883691
An. SRY YULIANTY
------Terjadi Pada Hari Rabu tanggal 10 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer di
sekitar Desa Banua Kupang Barabai Kab. HST------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
SRY YULIANTY BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : RODY HARTANTO

Tempat / Tanggal lahir : Banjarmasin, 01-01-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan IV Rt 004 /003 Desa kahakan
Kec. Batubenawa Kab. HST
No. Telp. / Fax / Email : 085248172079

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor Merk YAMAHA DA 6272 EAH Warna Hita
Tahun 2014 Dengan Nomor Rangka : MH32SV001EK040810 Dan Nomor Mesin
: 25V040898 An. FARIDAH
------Terjadi Pada Hari Jumat tanggal 12 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer di
sekitar Desa Gambah Kota Barabai Kab. HST-------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
RODY HARTANTO BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini senin tanggal
Nama : H.ABDUL GAFAR

Tempat / Tanggal lahir : Kahakan, 15-06-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jl.Penas Tani IV Rt 004 /003 Desa kahakan Kec.
Batubenawa Kab. HST
No. Telp. / Fax / Email : 085248172079

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah E-KTP dengan NIK : 6307021506670004 An. H.ABDUL GAFAR
- 1 ( satu ) Buah SIM A An. H.ABDUL GAFAR
- 1 ( satu ) Buah SIM C An. H.ABDUL GAFAR
------Terjadi Pada Hari Sabtu tanggal 13 Juni 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer di
sekitar desa Awang Besar menuju Barabai Kab. HST-----------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
H.ABDUL GAFAR BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : SUBHAN
Tempat / Tanggal lahir : Barabai,15 -01-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jalan sungai jaranih Rt 002 /001 Kec.Labuhan amas
selatan Kab. HST
No. Telp. / Fax / Email : 082353922086

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah eKTP Dengan NIK:6307031501700004 An.SUBHAN
------Terjadi Pada Hari Senin tanggal 12 Mei 2015 Di Perkirakan Hilang / Tercecer di
sekitar Jalan Sungai Jeranih menuju ke Pantai Hambawang Kab. HST--------------------------
------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
SUBHAN BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : IMANSYAH
Tempat / Tanggal lahir : Batu Benawa, 17-08-1964
Agama : Islam
Alamat : Jalan Guntur Barat Rt 014 /007 Desa. Benawa Tengah

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu ATM Bank KALSEL dengan No Rek : 011.03.01.22498.2
An. NOOR SAIDAH
------Terjadi Pada Hari Senin tanggal 08 Juni 2015 Skj 12.00 Wita Di Perkirakan Hilang di
sekitar Jalan Kota Barabai Kab. HST---------------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
IMANSYAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : RODY HARTANTO

Tempat / Tanggal lahir : Banjarmasin, 01-01-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Todak Bekerja
Alamat : Jl.Perintis Kemerdekaan Rt 002 /001 Kec. Barabai Kab.
HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor Merk HONDA DA 5408 SP Warna Abu Abu
Silver Tahun 2007 dengan No Rangka : MH1HB61197K054705 dan No Mesin :
HB61E1055678 An. DIANA ROSIANTI.S.SI
- 1 ( satu ) Buah SIM C An. M.FATHUR RIFANDI
sekitar Jalan Rasak menuju Pasar hanyar Kota Barabai kab. HST -------------------------------
--------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
RODY HARTANTO BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Kamis tanggal
Nama : ANDI FARLI

Tempat / Tanggal lahir : Libukang, 21-06-1985
Agama : Islam
Alamat : Komplek Bulau Indah Baru Rt 009 /005 Kel. Banua Binjai

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) lembat STNK R2 atas nama HJ.KARATTE dengan Identitas
kendaraan SUZUKI TIPE FL 125 RCMD dengan nomor Polisi DD 4272 YL
nomer rangka MH 8RF456AAJ-21537 nomer mesin F4A1ID211480
------Terjadi Pada Hari Rabu tanggal 10 Juni 2015 Skj 20.00 Wita Di Perkirakan Hilang di
sekitar komplek Bulau Indah menuju pantai hambawang ---------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDI FARLI ANDRIHARTO.SH

BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Selasa tanggal
Nama : ANDIN MUHAMMAD KASIM

Tempat / Tanggal lahir : Barabai, 01 - 10 - 1992
Agama : Islam
Alamat : Jalan M.Ramli Rt.014/004 Kel/Desa. Barabai Darat Kec.
Barabai kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah eKTP dengan NIK : 6307060110920002An. ANDIN
MUHAMMAD KASIM
------Terjadi Pada Hari Sabtu tanggal 06 Juni 2015 Skj 12.00 Wita Di Perkirakan Hilang di
Sekitar Desa Sungai Buluh Kota Barabai Kab.HST ------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
ANDIN MUHAMMAD KASIM BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : H.ISHAK
Tempat / Tanggal lahir : Mahang, 13 - 07 - 1953
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Mahang Putat Rt.001/001 Kel/Desa. Mahang Putat Kec.
Pandawan kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Buku Tabungan BANK BRI Dengan No Rek : 0143-01-006627-
50-7 An. H.ISHAK
------Terjadi Pada Hari Sabtu tanggal 06 Juni 2015 Skj 12.00 Wita Di Perkirakan Hilang di
Sekitar Desa Mahang Putat Kota Barabai Kab.HST ------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
H.ISHAK BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : RUKAYAH
Agama : Islam
Alamat : Pajukungan Rt.001/001 Kel/Desa. Pajukungan Kec. Barabai
kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu eKTP Dengan NIK : 6307064107610074 An. RUKAYAH
------Terjadi Pada Hari Sabtu tanggal 09 Mei 2015 Skj 12.00 Wita Di Perkirakan Hilang di
Sekitar Desa Pajukungan Kota Barabai Kab.HST --------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
RUKAYAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : MILAWATI
Tempat / Tanggal lahir : Hilir Banua, 11 - 07 - 1997
Agama : Islam
Alamat : Desa Hilir Banua Rt.003/003 Kel/Desa. Barabai Utara Kec.
Pandawan kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu eKTP Dengan NIK : 6307055107990004 An. MILAWATI
------Terjadi Pada Hari Jumat tanggal 05 Juni 2015 Skj 22.00 Wita Di Perkirakan Hilang di
Sekitar Desa Mahang Kota Barabai Kab.HST -------------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MILAWATI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : SA’DIAH
Agama : Islam
Alamat : Jalan Sarigading Bulai TengahRt.005/002 Kel. Barabai
Utara Kec. Pandawan kab. HST
No. Telp. / Fax / Email : 081253414666

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu ATM BANK BNI dengan NO Rek : 0378355893 An.
SA’DIAH
Sekitar Jalan Sarigading Kota Barabai Kab.HST ---------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
SA’DIAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : AHMAD
Tempat / Tanggal lahir : Mahang Matang Landung, 15 – 2 - 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Swsata
Alamat : Mahang Matang Landung Rt.006/003 Kec. Pandawan kab.
HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah eKTP dengan NIK : An. AHMAD
- 1 ( satu ) Buah SIM C An. AHMAD
- 1 ( satu ) Buah Jamkesmas An. AHMAD
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
AHMAD BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : AHMAD
Tempat / Tanggal lahir : Mahang Matang Landung, 15 – 2 - 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Swsata
Alamat : Mahang Matang Landung Rt.006/003 Kec. Pandawan kab.
HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah eKTP dengan NIK : An. AHMAD
- 1 ( satu ) Buah SIM C An. AHMAD
- 1 ( satu ) Buah Jamkesmas An. AHMAD
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
AHMAD BRIPKA NRP 78040354
Catatan :



Tempat / Tanggal lahir : Barabai, 30 – 09 - 1977
Agama : Islam
Alamat : Jalan Sarigading Rt.001/001 Kel/Desa. Banua Binjai Kec.
Barabai kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- - 1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor YAMAHA DA 6727 FH Warna Hijau Tahun
2009 dengan Nomor Rangka : MH314D0029K414669 dan Nomor Mesin :
14D414847 An. IRHANI
Sekitar Dari Rumah Menuju Pasar Hanyar Kota Barabai Kab.HST ------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MUHAMMAD ARIFIN BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : ABDULAH
Agama : Islam
Alamat : Taal Rt.002/002 Kel/Desa. Taal Kec. Labuan Amas Utara
kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK Sepeda Motor HONDA DA 6212 KAE Warna Hitam Silver
Tahun 2013 dengan Nomor Rangka : MH1JFB116DK693831 dan Nomor Mesin :
JBFIE-1648206 An. HAMBERANI
- 1 ( satu ) Buah SIM C An. ABDULAH
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
ABDULAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : RIZKI MUTIA

Agama : Islam
Alamat : Jalan IR.P.H.M.Noor Rt.003/001 Kel/Desa. Barabai Utara

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu ATM Bank MEGA Dengan Nomor REK : 02-224-00-20-
01166-8 An. RIZKI MUTIA
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
RIZKI MUTIA BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : YUANDANI HARIZKI

Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswsata
Alamat : Jalan Kartini No 3 Rt.004/002 Kel/Desa. Barabai Timur Kec.
Barabai kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah Kartu ATM Beserta Buku Tabungan Bank MANDIRI Dengan
Nomor REK : 1370010456495 An. YUANDANI HARIZKI
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
YUANDANI HARIZKI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : ROSTIARTI
Tempat / Tanggal lahir : Tabat Padang, 20 Agustus 1985
Agama : Islam
Alamat : Desa Tabat Padang Rt 005 / 003 Kec. Haruyan kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah AKTA HIBAH Tanah Dan Bangunan dengan Nomor :
593/73/HRY/1993
------Terjadi Pada Hari Minggu tanggal 17 Mei 2015 Skj 20.00 Wita Di Perkirakan Hilang
di Sekitar Desa Tabat Kota Barabai Kab.HST. -------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
ROSTIARTI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : FIRMANSYAH
Tempat / Tanggal lahir : Banjarmasin, 21 – 04 - 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan Putera Harapan Rt.003/002 Kel/Desa. Matnag Ginalon
Kec. Pandawan kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah eKTP Dengan NIK : 6307016008650004 An. ROSTIARTI
- 1 ( satu ) Buah Kartu Keluarga Nomor : K63070019925 dan Nama Kepala
Kelurga An. HJ.SITI AISYAH
------Terjadi Pada Hari Minggu tanggal 17 Mei 2015 Skj 20.00 Wita Di Perkirakan Hilang
di Sekitar Jalan Hapulang Kota Barabai Kab.HST. -------------------------------------------------
seperlunya-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
FIRMANSYAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : MONICA MAULIDA NAZRINA

Agama : Islam
Alamat Komplek Bawan Permai Rt.013/005 Kel/Desa. Bukat Kec.
Barabai kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-1 ( satu ) Buah Kartu ATM Bank BRI Dengan Rek : 0143-01-014417-50-6 An.
MONICA MAULIDA NAZRINA
Sekitar Jalan Dari Rumah Menuju Pasar Hanyar Kota Barabai Kab.HST. ----------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MONICA MAULIDA NAZRINA BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : ISMILIYANTI
Tempat / Tanggal lahir : Batung, 16 – 07 - 1993
Agama : Islam
Alamat Jalan Merdeka Rt.015/003 Kel/Desa. Mandingin Kec.
Barabai kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-1 ( satu ) Buah Kartu ATM Bnk MANDIRI Dengan Rek : 031-00-0770857-4 An.
ISMILIYANTI
Sekitar Jalan IR.P.H.M.Noor kec. Barabai Kab.HST. -----------------------------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
ISMILIYANTI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : MUHAMMAD GEDE SUSILA

Tempat / Tanggal lahir : Gantang Gumbang, 28 – 06 - 1989
Agama : Islam
Pekerjaan : POLRI
Alamat Desa Banua Kapayang Rt.002/001 Kel/Desa. Banua
Kapayang Kec. Labuan Amas Selatan kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 ( satu ) Buah STNK R4 Merk SUZUKI Jenis MINIBUS L 1756 PR Warna Hitam
Metalik Tahun 2010 dengan Nomor Rangka : MHYGDN41VAJ303573 dan
Nomor Mesin : G15AID0201038 An. DPC PDI PERJUANGAN
------Terjadi Pada Hari Jumat tanggal 05 Mei 2015 Skj 13.00 Wita Di Perkirakan Hilang di
Sekitar Jalan Surapati kec. Barabai Kab.HST. ------------------------------------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
MUHAMMAD GEDE SUSILA BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : JAMILAH
Tempat / Tanggal lahir : Barabi, 05 – 06 - 1974
Agama : Islam
Alamat Jaln P.Kemerdekaan Rt.003/002 Kel/Desa. Benawa Tengah

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-1 ( satu ) Buah Buku Tabungan Bank BRI dengan Nomor Rekening : 4499-01-
000906-53-4 An. AMILAH S.AG
-
Sekitar Jalan P.Kemerdekaan kec. Barabai Kab.HST. ---------------------------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
JAMILAH BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : ----------------------------------------------
Nama : M.SADIKIN
Tempat / Tanggal lahir : Simpang Mahar, 12 – 03 - 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat Desa Paya Besar Rt.003/002 Kel/Desa. Paya Besar Kec.
Batu Benawa kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-1 ( satu ) Buah Kartu ATM Bank BPD KALSEL dengan Nomor Rekening :
002.03.28.01617.9 An. MUHAMMAD SADIKIN
-
Sekitar Jalan Mualimin kec. Barabai Kab.HST. --------------------------------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
M.SADIKIN BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : ----------------------------------------------
Nama : RUSLI RAHIM

Tempat / Tanggal lahir : Barabai, 17 – September 1959
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat JL,m.Ramli Nomer 12 Kel. Barabai Darat Kec. Barabai kab.
HST
No. Telp. / Fax / Email : 081351005353

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-1 ( satu ) Buah eKTP dengan NIK : 6307060407730005 An MUHAMMAD

ARIFIN HIDAYAT
-
Sekitar Jalan Mandingin kec. Barabai Kab.HST. --------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
RUSLI RAHIM BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nomor : SKTLK / 775 / V / 2015 / RES HST
22 Mei 2015 Skj 08.30 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan / Laki-
Nama : VISKA NURHAYATI

Tempat / Tanggal lahir : Serang,20 Januari 1992
Agama : Islam
Alamat Griya Gemilang Sakti Rt004/013 Desa Sumur Pecung
Kec.Serang Kota Serang
No. Telp. / Fax / Email : 085956456856

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-1 (satu) Buah ATM Bank Bni dengan NO Rek : 0373313611 An. VISKA
NURHAYATI
------Terjadi Pada Hari Kamis tanggal 21 Mei 2015 Skj 20.00 Wita Di Perkirakan Hilang di
sekitar Jalan P.H.M.Noor Kota Barabai Kab.HST. --------------------------------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHARTO.SH
VISKA NURHAYATI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : MIFTAHUL HUDA

Tempat / Tanggal lahir : Murung Pudak, 02-02-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI -AD
Alamat Jalan Monalisa Rt. 007 Kel. Kapar Kec. Murung Pudak Kab.
TABALONG

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-1 (satu) Buah ATM BANK BRI dengan No REK : 0143-01-019192-50-9 An.

MIFTAHUL HUDA
------Terjadi Pada Hari Kamis tanggal 14 Mei 2015. Skj. 09.00 Wita. Di Perkirakan Hilang
di sekitar Jalan IR.P.H.M.Noor Kota Barabai Kab.HST. --------------------------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ATIN SUPRIATIN
MIFTAHUL HUDA IPDA NRP 67100487
Catatan :


---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada Hari ini Kamis tanggal
Nama : MAWARDI
Agama : Islam
Alamat Jalan Murakata Rt. 006/002 Kel.Bukat Kec. Barabai Kab.
HST.

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-1 (satu) Lembar STNK Sepeda Motor YAMAHA DA 6145 KAG tahun 2013
Warna Hitam Dengan Nomor Rangka : MH354P00DDJ787660 dan Nomor
Mesin : 54P787827 An. ROHIM
------Terjadi Pada Hari Selasa tanggal 05 Mei 2015. Skj. 12.30 Wita. Di Perkirakan Hilang
/ Tercecer di Sekitar Jalan IR.P.H.M.Noor Kota Barabai Kab.HST. -----------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ANDRIHAARTO
MAWARDI BRIPKA NRP 78040354
Catatan :


Nama : MUHAMMAD ICHSAN SUGIAN NOOR

Agama : Islam
Alamat Jl.Trikesuma Rt. 003/001 Kel.Barabai Darat Kec. Barabai
Kab. HST.

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
-1 (satu) Lembar STNK Sepeda Motor HONDA DA 6793 PZ tahun 2011 Warna
Putih Violet Dengan Nomor Rangka : MH1JF9113BK204937 dan Nomor
Mesin : JF91E1202855 An. GUSTI PUTRI UDA
------Terjadi Pada Hari Senin tanggal 27 April 2015. Skj. 12.30 Wita. Di Perkirakan Hilang
/ Tercecer di Sekitar Jalan IR.P.H.M.Noor Kota Barabai Kab.HST. -----------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
MUHAMMAD ICHSAN
ATIN SUPRIATIN
IPDA NRP 67100487
Catatan :


24 April 2015 Skj. 09.30 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan /
Nama : NORHASANAH
Tempat / Tanggal lahir : BANUA bUI, 11-12-1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jalan Sarigading Rt.003/002 Kel/Desa. Banua Budi Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Lembar STNK Sepeda Motor YAMAH DA 6381 EA tahun 2007 Warna
Hitam Dengan Nomor Rangka : MH35TL0047K669946 dan Nomor Mesin :
STL671681 An. HJ.FAHRIANI
------Terjadi Pada Hari Kamis tanggal 23 April 2015. Skj. 15.00 Wita. Di Perkirakan Hilang
/ Tercecer di Sekitar Jalan Keramat Manjang Kota Barabai Kab.HST. ---------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ATIN SUPRIATIN
NORHASANAH IPDA NRP 67100487
Catatan :


22 April 2015 Skj. 16.30 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan /

Agama : Islam
Alamat : Jalan Sarigading Rt.001/001 Kel/Desa. Banua Binjai Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Lembar STNK Sepeda Motor SUZUKI DA 6554 KS tahun 2011 Warna
Hitam Dengan Nomor Rangka : MH8CF48CABJ507166 dan Nomor Mesin :
F4841D507274 an. REZA RISVAN
------Terjadi Pada Hari Kamis tanggal 16 April 2015. Skj. 15.00 Wita. Di Perkirakan Hilang
/ Tercecer di Sekitar Jalan Keramat Manjang Kota Barabai Kab.HST. ---------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ATIN SUPRIATIN
MUHAMMAD ARIFIN IPDA NRP 67100487
Catatan :


---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Senin tanggal
Nama : HERFIH
Tempat / Tanggal lahir : Jakarta, 11-07-1977
Agama : Islam
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Perum Gambah Graha Asri Blok C No.9 Kec.Batu Benawa
Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah eKTP dengan NIK : 6307021107770001 an. HERFIH
------Terjadi Pada Hari MInggu tanggal 03 Mei 2015. Skj. 12.00 Wita. Di Perkirakan
Tercecer di Jalan Perintis Kemerdekaan Kota Barabai Kab.HST. -----------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ATIN SUPRIATIN
HERFqIH IPDA NRP 67100487
Catatan :


Nomor : SKTLK / 402 / III / 2015 / RES HST
---- Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Kamis tanggal
26 Maret 2015 Skj. 14.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan /
Laki-laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : ---------------------------------------
Nama : ABDUL KAMIL

Tempat / Tanggal lahir : Barabai, 11 - 06- 1961
Agama : Islam
Alamat : Jl.Jembatan rahmat Bukat Rt 001/001 Kel/Desa. Bukat Kec.
Barabai Kab. HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah BPKB Roda 4 Merk TOYOTA MINIBUS TA 1994 DA 169 E dengan NO
RANGKA : MHF21KF5001151505 dan NO MESIN : 5K-9190636
------Terjadi Pada Hari Rabu tanggal 25 Maret 2015. Skj. 14.00 Wita. Diperkirakan
tercecer di Jalan LImpasu Kota Barabai Kab.HST. -----------------------------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ABDUL KAMIL
ATIN SUPRIATIN
IPDA NRP 67100487
Catatan :


ABDUL KAMIL
Barabai, 11 - 06- 1961
Islam
Pegawai Negeri Sipil
Indonesia
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah BPKB Roda 4 Merk ISUZU PANTHER TA 1999 DA 965 E dengan NO
RANGKA : MHCTBR54BXC082451 dan NO MESIN : E082451
- 1 (satu) Buah BPKB Roda 4 Merk DAIHATSU JEEP TA 1991 DA 159 E dengan NO
RANGKA : 10966 dan NO MESIN : 948284
- 1 (satu) Buah BPKB Roda 4 Merk ISUZU MINIBUS TA 1998 DA 168 E dengan NO
RANGKA : MHCTBR54BWC069178 dan NO MESIN : E069178
RANGKA : MHF31KF6000005165 dan NO MESIN : 7K-0186020
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ABDUL KAMIL
ATIN SUPRIATIN
IPDA NRP 67100487
Catatan :

Nama : ABDUL KAMIL

Barabai, 11 - 06- 1961
Islam
Pegawai Negeri Sipil
Indonesia
Jl.Jembatan rahmat Bukat Rt 001/001 Kel/Desa. Bukat Kec.
Tempat / Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah BPKB Roda 4 Merk SUZUKI MINIBUS TA 2008 DA 150 E dengan NO
RANGKA : MHYGDN41V8J-300940 an NO MESIN : G15AID-169759
RANGKA : HF31KF200013692 dan NO MESIN : 7K-0029229
MESIN : 5K-9111734
RANGKA : MHF31KF6000005097 dan NO MESIN : DCC1983
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ABDUL KAMIL
ATIN SUPRIATIN
IPDA NRP 67100487
Catatan :

Nama : ZULKIFLI
Tempat / Tanggal lahir : Tabihi, 04 – 07 - 1990
Islam
Mahasiswa
Indonesia
Jl.h.r.sukaani Tabihi Rt 001 Kel/Desa. Tabihi Kec. Padang
Batung Kab. HSS
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah ATM BANK MANDIRI dengan NOREK : 900-00-2582932-7 An.

ZULKIFLI
tercecer di Jalan A.Yani Kota Barabai Kab.HST. ---------------------------------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
ZULKIFLI
ATIN SUPRIATIN
IPDA NRP 67100487
Catatan :


Nama : SYARIFULLAH
Tempat / Tanggal lahir : Hulu Sungai Tengah, 12 - 05- 1969
Agama : Islam
Alamat : Jl.Yos Sudarso Komp.Airmantan Gg .66 Rt 029/003
No. Telp. / Fax / Email : Kel/Desa. Telaga Biru Kec. Banjarmasin Barat Kota.
Banjarmasin
berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) STNK Sepeda Motor SUZUKI Tahun 2011 Warna Biru Putih DA 6301 DO
dengan NOREK : MH8CF4BNABJ229624 dan NOMESIN : F4A91D229574 An.
ISNAWATI
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
SYARIFULLAH
ATIN SUPRIATIN
IPDA NRP 67100487
Catatan :

Nomor : SKTLK / 23 / I / 2017 / RES HST
---- Yang Bertanda Tangan di Bawah ini Menerangkan Bahwa Pada Hari ini Kamis Tanggal
05 Januari 2016 Skj 11.00 Wita telah datang ke SPKT Polres HST seorang Perempuan /
Laki-laki berkebangsaan Indonesia mengaku bernama : -------------------------------------

Tempat / Tanggal lahir : Garut, 29 - 10- 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Jalan Matang Hambawang Rt.011/006 Kec. Barabai Kab.
HST

berupa : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- 1 (satu) Buah STNK Dan Nota Pajak Kendaraan Bermotor Roda 4 (empat) Merk
ISUZU FANTHER PICK UP Thun Pembuatan 2004 Warna Hitam No.Pol DA 9072 Au
Dengan Nomor Rangka : MHCTBB54B6K13270 Dan Nomor Mesin : E132799 Atas
Nama YAYASAN FETROKIMIA GREIK
------Terjadi Pada Hari Rabu Tanggal 04 Januari 2017. Skj. 14.00 Wita. Diperkirakan
tercecer di Seputaran Kota Barabai Kab.HST. ------------------------------------------------------
seperlunya.------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor
Y. FERDINAND
ATIN SUPRIATIN AIPTU NRP 78070083
Catatan :
LAPORAN HARIAN SPKT
LAPORAN POLISI MODEL A :
LAPORAN POLISI MODEL B :
LAPORAN POLISI MODEL C :
LAPORAN POLISI MODEL D :
LAPORAN HARIAN SPKT
LAPORAN POLISI MODEL A :
LAPORAN POLISI MODEL B :
LAPORAN POLISI MODEL C :
LAPORAN POLISI MODEL D :

MENGETAHUI
BANIT III SPKT POLRES HST
DANTA ANGGAPA P
BRIPTU NRP 88120616

Kupon Kuban

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kupon Kuban

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : RACHMAN HAKIM

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

- 1 ( satu ) Buah SIM C nomor 670818180108 Atas Nama KAMARUDDIN

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : AKHMAD ADI ALIM MUSTOFA

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : ATIN SUPRIATIN

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

An. KEPALA KEPOLISIAN POLRES HST

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

- 1 ( satu ) Buah Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Dengan NIK

An. KEPALA KEPOLISIAN POLRES HST

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : MATURIDI ALIAS A’ANG CANDRA

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

- 1 ( satu ) Lembar STNK beserta Pajaknya Mobil Merek SUZUKI JIMMY

An. KEPALA KEPOLISIAN POLRES HST

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : SITI ASIAH

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

- 1 ( satu ) Buah kartu E- KTP dengan nomer NIK 63070655509550001 atas

An. KEPALA KEPOLISIAN POLRES HST

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

1 ( satu ) Buah kartu E- KTP dengan nomer NIK 6307065705660001 atas

An. KEPALA KEPOLISIAN POLRES HST

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : JAINATUL MARDIAH

- 1 ( satu ) buah Kartu ATM BANK MUAMALAT dengan Nomer

An. KEPALA KEPOLISIAN POLRES HST

JAINATUL MARDIAH ANDRIHARTO ,SH

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

- 1 (satu) Buah KARTU Sim A atas nama SAHDI

An. KEPALA KEPOLISIAN POLRES HST

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : RAHMAD NOOR AHADI

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

An. KEPALA KEPOLISIAN POLRES HST

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nama : MUHAMMAD RYAN NOVIANNOOR

---- Telah melapor tentang kehilangan / tercecer barang-barang / surat-surat penting

- 1 ( satu ) Buah SIM C An. MUHAMMAD RYAN NOVIANNOOR

- 1 ( satu ) Buah kartu E – KTP Dengan Nomor NIK 6307061611960001 An.

An. KEPALA KEPOLISIAN POLRES HST

MUHAMMAD RYAN NOVIANNOOR ANDRIHARTO ,SH

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN