KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KENDAL
SEKTOR CEPIRING

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

No. Pol. : SKTLK / 258 / VII / 2016 / Sek. Cepiring
--------Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari Kamis tanggal, 28 Juli
2016, sekira jam 13.00 WIB, telah datang ke KSPKT Polsek Cepiring Seorang Lakilaki/Perempuan mengaku bernama : -----------------------------------------------------------------------Nama
: SITI MASKANAN
Tempat / tanggal lahir : Kendal, 26 Maret 1978
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Kewarganegaraan
: Indonesia
Alamat
: Ds. Gondang Rt.05 Rw.03 Kec. Cepiring Kab. Kendal
No. Telp
:--------Telah melaporkan tentang kehilangan barang barang / surat- surat penting berupa :------1. Akte Kelahiran An. Pelapor
------ Terjadi pada hari Senin tanggal, 25 Juli 2016 sekira jam 10.00 WIB hilang di dalam
Perjalanan dari Kendal sampai dengan Cepiring. ----------------------------------------------------------------Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini di buat untuk di pergunakan
seperlunya.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor

Cepiring, 28 Juli 2016

an. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CEPIRING
KSPK III

SITI MASKANAN

DWI HARINTO HERU WIBOWO

AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75100081

Keterangan :
1. Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini bukan merupakan pengganti surat yang hilang
atau rusak melainkan untuk mengurus kembali barang atau surat yang hilang.
2. Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari terhitung
sejak tanggal dikeluarkan surat ini.

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KENDAL
SEKTOR CEPIRING

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

No. Pol. : SKTLK / 55 / III / 2015 / Sek. Cepiring
--------Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal, 09 Maret 2015,
sekira jam 08.30 WIB, telah datang ke KSPKT Polsek Cepiring Seorang laki laki bernama :-----------------Nama
Tempat / tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat
No. Telp / Fax / Email.

: SYAEFUDDIN ADHA
: Kendal, 03 Desember 1976
: Islam
: Pedagang
: Indonesia
: Ds. Gondang Rt.05 Rw.03 Kec. Cepiring Kab.Kendal.
:

--------Telah melaporkan tentang kehilangan barang barang / surat- surat penting berupa :-------------------1. Kartu ATM BTN Semarang No. Rek. : 01006-01-50-000142-2 An. Pelapor.
--------Terjadi pada hari Jumat tanggal, 06 Maret 2015 sekira jam 10.30 WIB hilang didalam perjalanan dari
Kendal sampai dengan rumah pelapor.------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini di buat untuk di pergunakan seperlunya.------

Pelapor

Cepiring, 09 Maret 2015

an. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CEPIRING
KSPK III

SOLIB JUMANTO

DWI HARINTO HERU WIBOWO

AJUN INSPEKTUR POLISI II NRP 75100081

Keterangan :
1. Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini bukan merupakan pengganti surat yang hilang
atau rusak melainkan untuk mengurus kembali barang atau surat yang hilang.
2. Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari terhitung
sejak tanggal dikeluarkan surat ini.

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KENDAL
SEKTOR CEPIRING

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

No. Pol. : SKTLK / 157 / II / 2016 / Sek. Cepiring
--------Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari Kamis tanggal, 18 Pebruari 2016,
sekira jam 18.30 WIB, telah datang ke KSPKT Polsek Cepiring Seorang Perempuan bernama :--------------Nama
Tempat / tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat
No. Telp / Fax / Email.

: MAFLAKHAH
: Kendal, : Islam
: Swasta
: Indonesia
: Ds. Cepiring Rt.06 Rw.01 Kec. Cepiring Kab.Kendal.
:

--------Telah melaporkan tentang kehilangan barang barang / surat- surat penting berupa :-------------------1. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK ) Sebuah Mobil Toyota Fortuner 2.5 G M/T An. Pelapor
dengan Nomor Polisi H-7777-NM Noka :MHFZR69G6D3069820 dan Nosin : 2KDU321510 yang
dikeluarka oleh samsat kendal.
--------Terjadi pada hari Jumat tanggal, 18 Pebruari 2016 sekira jam 10.30 WIB hilang didalam perjalanan
dari
Weleri
sampai
dengan
rumah
pelapor.--------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini di buat untuk di pergunakan seperlunya.------

Pelapor

Cepiring, 18 Pebruari 2016

an. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CEPIRING
KSPK I

MAFLAKHAH

DODDY SURYANTO
AJUN INSPEKTUR POLISI II NRP 75050451

Keterangan :
1. Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini bukan merupakan pengganti surat yang hilang
atau rusak melainkan untuk mengurus kembali barang atau surat yang hilang.
2. Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari terhitung
sejak tanggal dikeluarkan surat ini.

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KENDAL
SEKTOR CEPIRING

SURAT TANDA TERIMA LAPORAN POLISI

Nomor : STTLP / 10 / IV / 2015 / Sek. Cepiring
----- Yang bertanda tangan di bawah ini saya : ------------------------------------------------------------------------------------------- DWI HARINTO HERU WIBOWO ---------------------------------------Pangkat / Nrp : AIPDA / 75100081 Jabatan KSPKT III pada kantor tersebut diatas menerangkan
dengan sebenarnya bahwa pada hari Rabu tanggal 01 April 2015, pukul 06.00 WIB, telah datang
ke SPKT Polsek Cepiring seorang laki laki / Perempuan yang mengaku :--------------------------1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat / tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Al amat
No. Telp / Fax / Email

: MOCH. SUNOTO Bin AMIR SUDIBYO (Alm)

: Kendal, 02 Agustus 1954
: Islam
: Swasta
: Indonesia
: Ds. Cepiring RT.02 RW.01 Kec. Cepiring Kab.Kendal.
: 081542594404

----- Telah melaporkan tentang peristiwa Pidana Berupa : Pencurian dengan Hasil KBM
MITSUBISHI COLT T120SS Tahun 2013 Warna Putih ----------------------------------------------------- Pada hari Rabu Tanggal 01 April 2015 di ketahui jam 05.30 Wib di Garasi Rumah Pelapor.
ikut Ds. Cepiring RT. 02/01 Kec. Cepiring Kab. Kendal dengan kerugian 1 (satu) unit KBM
MITSUBISHI COLT T120SS di taksir seharga Rp. 75.000.000,- (Tujuh puluh lima juta rupiah)
Dan Tersangka belum diketahui identitasnya yang melanggar pasal 363 KUH Pidana sesuai
dengan Laporan Polisi Nomor : LP/ 10 / IV / 2015 / JTG / KDL / Sek Cprng, tanggal 01 April
2015.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor

MOCH. SUNOTO Bin AMIR SUDIBYO (Alm)

Cepiring, 01 April 2015

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CEPIRING
KSPK III

DWI HARINTO HERU WIBOWO

AJUN INSPEKTUR POLISI II NRP 75100081

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KENDAL
SEKTOR CEPIRING
PRO JUSTITIA

MODEL. B
Kejahatan )
Pelanggaran
dilaporkan
Lain lain )

) yang

LAPORAN POLISI
Nomer : LP /10 / IV / 2015 / JTG / KDL / Sek. Cprg
YANG MELAPORKAN
NAMA
TEMPAT/TGL. LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
AGAMA
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
NO. TELP / FAX / EMAIL

:
: MOCH. SUNOTO Bin AMIR SUDIBYO (Alm)
: Kendal, 02 Agustus 1954
: Laki - laki
: Wiraswasta
: Islam
: Ds. Cepiring RT.02/01 Kec. Cepiring Kab. Kendal.
: 081542594404

PERISTIWA YANG DILAPORKAN

1. WAKTU KEJADIAN
2. TEMPAT KEJADIAN
3. APA YANG TERJADI
4. PASAL

: Pada Hari Rabu tanggal 01 April 2015 di Ketahui Pukul 05.30 WIB
: Di Rumah Pelapor Ds. Cepiring RT.02/01 Kec. Cepiring Kab. Kendal
: Pencurian dengan hasil KBM .
: 363 KUH Pidana.

5. SIAPA TERLAPOR
NAMA
:TEMPAT/TGL. LAHIR
:JENIS KELAMIN
:PEKERJAAN
:AGAMA
:ALAMAT
:NO. TELP / FAX / EMAIL: 1. SAKSI-SAKSI
NAMA
: DWI SONGGO NEGORO
TEMPAT/TGL. LAHIR
: Cirebon, 12 Juni 1980
JENIS KELAMIN
: laki - laki
PEKERJAAN
: Swasta
AGAMA
: Islam
ALAMAT
: Ds. Cepiring RT.02/01 Kec. Cepiring Kab. Kendal
NO. TELP / FAX / EMAIL: 085725147635
2. SAKSI-SAKSI
NAMA
: AMANAH
TEMPAT/TGL. LAHIR
: Kendal, 07 Mei 1957
JENIS KELAMIN
: Perempuan
PEKERJAAN
: Guru TK
AGAMA
: Islam
ALAMAT
: Ds. Cepiring RT.02/01 Kec. Cepiring Kab. Kendal.
NO. TELP / FAX / EMAIL: 081390742049

URAIAN KEJADIAN
------ Bahwa benar pada hari Rabu tanggal 01 April 2015 diketahui pukul 05.30 Wib telah terjadi
Pencurian KBM MITSUBISHI COLT T120SS No. Pol. : H 1786 PM Warna Putih Tahun 2013 No.
Rangka MHMU5TU2EDK106513, No. Mesin : 4G15J40833, STNK An Pelapor di Garasi rumah ikut
Ds. Cepiring RT.02/01 Kec. Cepiring Kab. Kendal. Awal mula Kejadian Pelapor memarkir KBM
tersebut di Garasi depan rumah dan sekira Pukul 05.30 WIB saksi 2(dua) membuka pintu rumah dan
ternyata KBM tersebut sudah tidak ada/Hilang.-------------------------------------------------------------------Atas kejadian tersebut pelapor mengalami kerugian berupa 1(satu) unit KBM MITSUBISHI COLT
T120SS di taksir seharga Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) kemudian melaporkan
kejadian tersebut ke Polsek Cepiring.-------------------------------------------------------------------------------Pelapor atau Pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tanda tangannya di bawah
ini.
Pelapor,

MOCH. SUNOTO Bin AMIR SUDIBYO (Alm)

CATATAN KEPOLISIAN
1. TINDAKAN YANG DIAMBIL
a. Membuat Laporan Polisi
b. Membuat Surat Tanda Terima Laporan Polisi
c. Menerima Barang Bukti
2. TINDAK PIDANA APA
Pencurian Sepeda Motor
3. BARANG BUKTI
- STNK dan Kunci Mobil
MENGETAHUI

Cepiring, 01 April

2015
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CEPIRING
laporan

SULISTIYARSO, SH
HERU W
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 64070359
85091535

Yang menerima

DWI HARINTO
AIPTU NRP

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KENDAL

LAPORAN TUNTAS
No. Pol. :LT/

/ IV / 2015 / KSPK

KOD
E
AO
BO

Apa yang terjadi

Dimana terjadi

Pencurian dengan Hasil KBM MITSUBISHI COLT T120SS

Desa Cepiring RT.02 RW.01 Kec Cepiring Kab. Kendal .

CO

Bila mana terjadi

Hari Rabu tanggal 01 April 2015 diketahui pukul 05.30 WIB

DO

Tindakan Polri di TKP Mendatangai TKP, olah TKP, dan mencatat, memeriksa Saksi Untuk
di mintai keterangannya.
Mendatangi TKP
Kapolsek, Kanit Reskrim , Kanit Intelkam, Anggota Reskrim,
Identifikasi dan KSPK Polres Kendal, serta Anggota jaga Polsek
Cepiring.
Menangkap pelaku
Menyita barang bukti Mencatat saksi
1. DWI SONGGO NEGORO , Cirebon, 12 Juni 1980, Islam,
Swasta, Alamat Ds.Cepiring RT. 02 RW.01 Kec. Cepiring Kab.
Kendal.
2. AMANAH , Kendal, 07 Mei 1957, Islam, Guru TK, Alamat Ds.
Cepiring RT.02 RW.01 Kec. Cepiring Kab. Kendal.
Siapa yang terlibat
Korban
MOCH. SUNOTO Bin AMIR SUDIBYO (Alm), Kendal, 02
Agustus 1954, Islam, Wiraswasta Alamat Ds. Cepiring RT.02
RW.01 Kec. Cepiring Kab. Kendal
Saksi dalam kejadian
Sda D4
Bagaimana jalannya
kejadian
------ Bahwa benar pada hari Rabu tanggal 01 April 2015 diketahui
pukul 05.30 Wib telah terjadi Pencurian KBM MITSUBISHI COLT
T120SS No. Pol. : H 1786 PM Warna Putih Tahun 2013 No. Rangka
MHMU5TU2EDK106513, No. Mesin : 4G15J40833, STNK An
Pelapor di Garasi rumah ikut Ds. Cepiring RT.02/01 Kec. Cepiring
Kab. Kendal. Awal mula Kejadian Pelapor memarkir KBM tersebut
di Garasi depan rumah dan sekira Pukul 05.30 WIB saksi 2(dua)
membuka pintu rumah dan ternyata KBM tersebut sudah tidak
ada/Hilang.-------------------------------------------------------------Atas kejadian tersebut pelapor mengalami kerugian berupa 1(satu)
unit KBM MITSUBISHI COLT T120SS di taksir seharga Rp.
75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah) kemudian melaporkan
kejadian tersebut ke Polsek Cepiring.-------------------------------------Alat yang di pakai
Senpi
Saras
Ranmor
Kerugian harta benda Rp. 75.000.000 (tujuh puluh lima juta rupiah)
Mengapa terjadi
Kurang hati-hatinya korban.

D1
D2
D3
D4

EO
E1
E2
FO

GO
G1
G2
G3
HO
IO

PERTANYAAN

Tembusan
1. Kabag Ops
2. Kasat Ipp
3. Kasat Reskrim

JAWABAN

Kendal, 01 April 2015

An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KENDAL
KSPK

4. Kasat Sabhara
5. Arsip.

HERU PARWOKO
AIPTU NRP 66040291

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KENDAL
SEKTOR CEPIRING

LAPORAN BULANAN SPKT POLSEK CEPIRING

BULAN : NOPEMBER 201

NO
1

FUNGSI

1.

2
SPKT SIAGA

2.
3.
4.
5.

RESKRIMUM
RESKRIMSUS
RESNARKOBA
INTELKAM

6.

LANTAS

JENIS YANMAS
3
a. Menerima Surat Pengaduan
b. Membuat LP model A
c. Membuat LP model B
d. Membuat SKTLK
SP2HP
SP2HP
SP2HP
a.Surat Ijin
-Musik
-Olah Raga
-Seminar
b.Menerbitkan SKCK
-Kerja
-Belajar
-Caleg
-Cakada
-Lain-lain
c.Surat Tanda Terima Pemberitahuan (STTP)
-Unra
-Seminar
-Kampanye
a.Menerbitkan perpanjangan SIM A
b.Menerbitkan perpanjangan SIM B
-SIM B1
-SIM B2
c.Menerbitkan perpanjangan SIM C
d.Menerbitkan STNK
-R2
-R4
Perpanjangan STNK
-R2
-R4
Menerbitkan BPKB
-R2
-R4

JML
4
2
9
36
12
-

7.

SABHARA

8.

PPOLAIR

9.
10.

PROPAM
TAHANAN

3
e.Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (TNKB)
-R2
-R4
f.Pengaturan
g.Penjagaan
h.Tilang
i.Teguran
a.Pengaturan Lalu lintas
b.Penjagaan
c.Pengawalan
d.Patroli
a.Menerbitkan SP2HP
b.Penjagaan
c.Patroli
d.Laka laut
Komplain masyarakat terhadap kinerja Polri
-Jumlah Tahanan laki-laki
-Jumlah Tahanan Perempuan
a.Tahanan Reskrimum
-Laki-laki
-Perempuan
b.Tahanan Reskrimsus
-Laki-laki
-Perempuan
c.Tahanan Resnarkoba
-Laki-laki
-Perempuan
JUMLAH

26
52
60
197

Cepiring, 02 Desember 2014

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CEPIRING

AS R I
AKP NRP 65010498

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KENDAL
SEKTOR CEPIRING

LAPORAN POLISI
Nomor : LP/
/XII/2014/Sek.Cepiring
----- Yang bertanda tangan di bawah ini saya : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- SUPRAYUDI ------------------------------------------------Pangkat / Nrp : BRIGADIR / 85091535 Jabatan Anggota Sabhara pada kantor tersebut diatas -------- Menerangkan bawa Pada hari Selasa Tanggal 09 Desember 2014 sekira Jam 06.00 WIb,
saya tidak melaksanakan PH Pagi di Jl. Raya Depan IGN Cepiring di karenakan ada
Kepentingan Keluarga mengantar Cek Up ke RSI Weleri dan sudah Ijin Kanit Provost Polsek
Cepiring.------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Laporan Polisi ini di buat dengan sebenar-benarnya kemudian di tutup dan di
tanda tangani di Cepiring.------------------------------------------------------------------------------------Cepiring, 09 Desember 2014
Yang membuat

SUPRAYUDI
BRIGADIR NRP 85091535

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KENDAL
SEKTOR CEPIRING
PRO JUSTITIA

MODEL. B
Kejahatan )
Pelanggaran
dilaporkan
Lain lain )

) yang

LAPORAN POLISI
Nomer : LP / 09 / III / 2015 / JTG / KDL / Sek. Cprg
YANG MELAPORKAN
NAMA
TEMPAT/TGL. LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
AGAMA
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
NO. TELP / FAX / EMAIL

:
: MULYANTO Bin RUSDI
: Kendal, 28 Juli 1968
: Laki - laki
: Swasta
: ISLAM
: Ds. Cepiring RT.06/03 Kec. Cepiring Kab. Kendal.
: 081914558577

PERISTIWA YANG DILAPORKAN

1. WAKTU KEJADIAN
2. TEMPAT KEJADIAN
3. APA YANG TERJADI
4. PASAL

: Pada Hari Jumat tanggal 20 Maret 2015 sekira Jam 02.00 WIB
: Dirumah Pelapor ikut Ds. Cepiring RT.06/03 Kec. Cepiring Kab. Kendal
: Pencurian dengan Pemberatan.
: 363 KUH Pidana.

5. SIAPA TERLAPOR
NAMA
:
TEMPAT/TGL. LAHIR
:
JENIS KELAMIN
:
PEKERJAAN
:
AGAMA
:
ALAMAT
:
NO. TELP / FAX / EMAIL:
3. SAKSI-SAKSI
NAMA
: RESTARI
TEMPAT/TGL. LAHIR
: Kendal, 22 Agustus 1973
JENIS KELAMIN
: Perempuan
PEKERJAAN
: Swasta
AGAMA
: Islam
ALAMAT
: Ds. Cepiring RT.06/03 Kec. Cepiring Kab. Kendal
NO. TELP / FAX / EMAIL: 4. SAKSI-SAKSI

NAMA
: NGATMAN
TEMPAT/TGL. LAHIR
: Kendal, 56 tahun
JENIS KELAMIN
: Laki - laki
PEKERJAAN
: Swasta
AGAMA
: Islam
ALAMAT
: Ds. Kebonharjo RT.04/01 Kec. Patebon Kab. Kendal.
NO. TELP / FAX / EMAIL: 085225153122

URAIAN KEJADIAN
------ Bahwa benar pada hari Jumat tanggal 20 Maret 2015 sekira pukul 02.00 Wib telah terjadi
Pencurian dengan Pemberatan di rumah Sdr Pelapor ikut Ds. Cepirin9 RT.06/03 Kec. Cepiring Kab.
Kendal. Awal mula Kejadian Pelapor memarkir sepeda Kayuh Merk Jepang di masukan di dalam rumah
pelapor dan pada pagi harinya anak saya menayakan sepada kayuh tersebut untuk brangkat sekolah
ternyata sudah tidak ada/hilang kemudian setelah saya cek pintu rumah sudah terbuka dan kunci sudah
rusak, atas kejadian tersebut pelapor mengalami kerugian sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
kemudian melaporkan kejadian tersebut ke Polsek Cepiring.----------------------------------------------------Pelapor atau Pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tanda tangannya di bawah
ini.
Pelapor,

MULYANTO Bin RUSDI

CATATAN KEPOLISIAN
4. TINDAKAN YANG DIAMBIL
d. Membuat Laporan Polisi
e. Membuat Surat Tanda Terima Laporan Polisi
f. Menerima Barang Bukti
5. TINDAK PIDANA APA
Pencurian dengan Pemberatan
6. BARANG BUKTI
- Sepeda Kayuh Merk Jepang
MENGETAHUI

Cepiring, 21 Maret

2015
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CEPIRING
laporan

AS R I

Yang menerima

DWI HARINTO

HERU W
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 65010498
85091535

AIPDA NRP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :---------------------------------------------------------Nama

Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Al amat

: MUNAZIKIN
: Kendal, 10 Maret 1965
: Swasta
: Ds Truko RT.01/03 Kec.Kangkung Kab.Kendal.
(Selanjutnya di sebut pihak ke I).

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Al amat

: DIANA RISKA
: Kendal, 28 September 1994
: Swasta.
: Ds. Jungsemi RT.03/03 Kec. Kangkung Kab Kendal.
(Selanjutnya di sebut pihak ke II).

Sehubungan dengan terjadinya Laka lantas pada hari Kamis tanggal 03 September 2015
sekira pukul 20.00 WIB di Jalan Raya Depan Polsek Cepiring ikut Ds. Cepiring antara SPM
Honda No.Pol. : G 6390 JG yang dikendarai oleh pihak ke I dengan SPM Honda No.Pol.: H
6502 AAD yang dikendarai oleh pihak ke II, atas kejadian tersebut pihak I dan ke II mengalami
luka ringan, maka kedua belah pihak sepakat di selesaikan secara kekeluargaan dengan
Pernyataan sebagai berikut :
1. Biaya Pengobatan di tanggung pihak sendiri - sendiri
2. Biaya Perbaikan SPM di perbaiki sendiri-sendiri.
3. Perkara ini dinyatakan selesai
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan atau
tekanan dari pihak manapun, bila mana dikemudian hari kami mengingkari pernyataan tersebut,
kami sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Pihak ke I

Cepiring, 03 September 2015

Pihak ke II

MUNAZIKIN

DIANA RISKA

EMAIL :
- heruwibowo75@gmail.com
No. HP :
- 081 225 225 115