-----Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Jum’at tanggal

19 Februari 2016 jam 09.15 WIB telah datang ke Kantor Kepolisian sektor Klari
seorang Perempuan mengaku bernama:-------------------------------------------------------

Nama : Enur Nurhayati, SPD. SD

Tempat tanggal Lahir : Karawang, 26-02-1971
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Pegawai Negeri Sipil)
Alamat : Jl. Bunut Kertayasa, RT08 RW.05 Kelurahan
Karawang Kulon Kecamatan Karawang Barat
Kabupaten Karawang.

Telah melaporkan kehilangan surat-surat penting / barang berharga lainnya,

berupa :------------------1 ( Satu ) Buah ATM Bank BJB atas nama pemilik Pelapor “ Enur
Nurhayati, SPD. SD”--

Terjadi pada hari Jum’at Tanggal 19 Februari 2016, Sekitar jam 08.00 WIB,-------------------
Hilang dalam perjalanan dari Karawang sampai dengan Klari---------------------------------------
Sesuai Dengan Laporan Polisi / Pengaduan Nomor : LP/C-1251/II/2016/Sektor Klari.----------
Tanggal 19 Februari 2016----------------------------------------------------------------------------------

-----Demikian Surat tanda Penerimaan Pengaduan tentang kehilangan barang/ surat-surat

berharga ini dibuat untuk diperguanakan seperlunya.----------------------------------------------------

Klari, 19 Februari 2016

An.Kepala Kepolisian Sektor Klari
Tanda tangan Pelapor KA SPKT III

KEPALA
Enur Nurhayati, SPD. SD ROSIDIN
AIPTU NRP 68100278

Catatan :
1. Kebenaran isi laporan adalah tanggung jawab Pelapor
2. Surat Ini Berlaku Selama 15 (Lima Belas) hari sejak Surat dikeluarkan
3. Surat ini bukan sebagaw pengganti surat yang hilang, hanya untuk pengurusan