19 Februari 2016 jam 09.15 WIB telah datang ke Kantor Kepolisian sektor Klari
seorang Perempuan mengaku bernama:------------------------------------------------------Nama
Tempat tanggal Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
Terjadi pada hari Jumat Tanggal 19 Februari 2016, Sekitar jam 08.00 WIB,------------------Hilang dalam perjalanan dari Karawang sampai dengan Klari--------------------------------------Sesuai Dengan Laporan Polisi / Pengaduan Nomor : LP/C-1251/II/2016/Sektor Klari.---------Tanggal 19 Februari 2016--------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat tanda Penerimaan Pengaduan tentang kehilangan barang/ surat-surat
berharga ini dibuat untuk diperguanakan seperlunya.----------------------------------------------------
KA SPKT III
KEPALA
ROSIDIN
AIPTU NRP 68100278
Catatan :
1. Kebenaran isi laporan adalah tanggung jawab Pelapor
2. Surat Ini Berlaku Selama 15 (Lima Belas) hari sejak Surat dikeluarkan
3. Surat ini bukan sebagaw pengganti surat yang hilang, hanya untuk pengurusan