SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : ------------------------------

1. Nama : PRICILIA CHINTYA SARI
Alamat : Bumi Indah Nomor 43, Surabaya
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor KTP : 3578316607000001

2. Nama : OLIVIA TASHA WIJAYA

Alamat : Bumi Indah Nomor 43, Surabaya
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor KTP : 3578316309030001

Dengan ini menyatakan : -----------------------------------------

---Bahwa almarhum HENGKI WIJAYA, lahir di Pasuruan, pada tanggal -
24 (dua puluh empat) Oktober 1968 (seribu sembilan ratus enam ----
puluh delapan), dan telah meninggal dunia di Kota Surabaya, pada -
tanggal 20 (dua puluh) Januari 2024 (dua ribu dua puluh empat), --
sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta Kematian tanggal 29 (dua --
puluh sembilan) Januari 2024 (dua ribu dua puluh empat), nomor : -
3578-KM-29012024-0004, yang dikeluarkan oleh Kantor Pencatatan ---
Sipil Kota Surabaya ; -------------------------------------------
---Bahwa semasa hidupnya almarhum HENGKI WIJAYA tersebut diatas --
telah menikah untuk pertama dan terakhir kalinya dengan ENDARWATI
GUNAWAN disebut juga GOENAWAN, MOEY LIENG (ENDARWATI) disebut ----
juga MOEY LIENG (ENDARWATI) pada tanggal 1 (satu) mei 2005 (dua --
ribu lima), sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta Perkawinan ----
tanggal 2 (dua) Mei 2005 (dua ribu lima), nomor : 4697/V/2005, ---
yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan Dan Catatan Sipil ------
Kabupaten Pasuruan ; --------------------------------------------
---Bahwa dari pernikahan tersebut diatas dilahirkan 2 (dua) orang
anak, masing-masing bernama : -----------------------------------
1. PRICILIA CHINTYA SARI, lahir di Surabaya, pada tanggal 26 (dua
puluh enam) Juli 2000 (dua ribu), berdasarkan Kutipan Akta ----
Kelahiran tanggal 16 (enam belas) Mei 2005 (dua ribu lima), ---
nomor : 5315/TLB/PPA/V/2005, yang dikeluarkan oleh Kantor -----
Kependudukan Dan Catatan Sipil Kabupaten Pasuruan;------------
2. OLIVIA TASHA WIJAYA, lahir di Surabaya, pada tanggal 23 (dua --
puluh tiga) September 2003 (dua ribu tiga), berdasarkan-------
Kutipan Akta Kelahiran tanggal 16 (enam belas) Mei 2005 (dua --
ribu lima), nomor : 5316/TLB/PPA/V/2005, yang dikeluarkan oleh
Kantor Kependudukan Dan Catatan Sipil Kabupaten Pasuruan ; ----
---Bahwa selain 2 (dua) orang anak yang masih hidup tersebut -----
diatas, almarhum HENGKI WIJAYA, tidak mempunyai anak lain atau ---
anak angkat (adoptie) yang diakui maupun keturunan dari anak yang
telah meninggal lebih dahulu daripadanya ;-----------------------
---Bahwa Almarhum HENGKI WIJAYA tersebut menurut Surat dari ------
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia -------
Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum tertanggal
.
.
.
tidak meninggalkan Surat Wasiat; --------------------------------
---Bahwa selama ini keduanya belum pernah dibuatkan Surat --------
Keterangan Waris oleh Notaris manapun. --------------------------

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan -------

sebagaimana mestinya. -------------------------------------------

………………………………. , ………………………………

materai

PRICILIA CHINTYA SARI

OLIVIA TASHA WIJAYA