1

PERNYATAAN AHLI WARIS

Nomor : 241.

--Pada hari ini, Senin, tanggal 08-03-2021 (delapan

Maret dua ribu dua puluh satu) Jam 10.00 WIB (sepuluh

titik nol-nol Waktu Indonesia Barat). -----------------

--Hadir dihadapan saya, HAMBIT MASEH, Sarjana Hukum,

Notaris di Kota Jakarta Pusat, dengan dihadiri oleh

saksi-saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebut

nama-namanya pada bagian akhir akta ini : -------------

1. Nyonya VILI PRINGADI, lahir di Jakarta, tanggal

05-11-1972 (lima Nopember seribu sembilan ratus

tujuh puluh dua), Mengurus Rumah Tangga, bertempat

tinggal di Kabupaten Bogor, Griya Anggraini Blok E 8

Nomor 13, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 011,

Kelurahan Karang Asem Barat, Kecamatan Citeureup,

pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk

Kependudukan (NIK) 3275064511720020, Warga Negara

Indonesia; -----------------------------------------

-Untuk sementara berada di Jakarta;-----------------

--Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris.-----

--Para penghadap yang bertindak dalam kedudukannya ----

tersebut diatas dengan ini menyatakan dengan sebenar---

benarnya sebagai berikut:------------------------------

I. Bahwa benar kami tersebut diatas adalah Ibu dan

adik kandung dari ahli waris Almarhumah VIVI

MARGARETHA PRINGADI;------------------------------
 2

II. Bahwa benar Almarhumah VIVI MARGARETHA PRINGADI

dan Nyonya VILI PRINGADI adalah anak kandung

Nyonya LITJE PRINGADI, demikian berdasarkan

Kutipan Akta Kelahiran Nomor 283/A/1983 tanggal

04-05-1983 (empat Mei seribu sembilan ratus

delapan puluh tiga) dan Kutipan Akta Kelahiran

Nomor 283/B/1983 tanggal 04-05-1983 (empat Mei

seribu sembilan ratus delapan puluh tiga) yang

keduanya dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa

Pencatat Sipil di Jakarta;------------------------

III. Bahwa benar Almarhumah VIVI MARGARETHA PRINGADI

tersebut telah meninggal dunia di Tangerang, pada

tanggal 03-02-2021 (tiga Februari dua ribu dua

puluh satu) sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta

Kematian Nomor 3171-KM-04022021-0028, tanggal 04-

02-2021 (empat Februari dua ribu dua puluh satu)

yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Provinsi Daerah Khusus Ibukota --

Jakarta.------------------------------------------

-untuk selanjutnya disebut Almarhumah; -----------

IV. Bahwa Almarhumah VIVI MARGARETHA PRINGADI, selan-

jutnya akan disebut juga sebagai “PENINGGAL

WARIS”, benar semasa hidupnya Almarhumah belum

pernah menikah dan tidak memiliki keturunan; -----

V. Bahwa benar semasa hidupnya Almarhumah tidak

pernah mengangkat anak dan/atau mengadopsi anak; -

 3

VI. Bahwa benar Nyonya LITJE PRINGADI telah menolak

waris berdasarkan Surat Pernyataan yang ditanda

tangani 4 Maret oleh dirinya beserta saksi – saksi

dan bermaterai cukup -----------------------------

VII. Bahwa benar para penghadap yang bertindak dalam --

kedudukannya tersebut diatas adalah Adik Kandung

dari Almarhumah yang sekarang masih hidup sebagai

ahli waris dari yang berhak atas harta peninggalan

Almarhumah sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku; -----------------

VIII. Bahwa apabila ternyata dikemudian hari

terdapat tuntutan/gugatan dari pihak manapun atas

seluruh atau sebagian dari surat pernyataan ini,

ahli waris tersebut diatas berjanji dan oleh

karena itu mengikat diri bersedia dan bertanggung

jawab serta menanggung seluruh akibatnya atas

tuntutan/gugatan dari pihak manapun dalam bentuk

dan dengan dalih apapun, dan membebaskan dari

segala tuntutan/ gugatan serta kerugian berupa

apapun kepada pihak yang mendapat

tuntutan/gugatan. --------------------------------

--Akhirnya para penghadap yang bertindak dalam --------

kedudukannya tersebut menerangkan bahwa untuk hal ini -

dan segala akibatnya yang mungkin timbul serta --------

pelaksanaannya, memilih tempat kediaman hukum yang umum

dan tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta

 4

Pusat, di Jakarta; ------------------------------------

--Selanjutnya para penghadap hadir di hadapan saya, ---

Notaris, dengan dihadiri oleh saksi- saksi:------------

1. Nyonya LIE VINA, lahir di Jakarta, tanggal 31-12-

1977 (tiga puluh satu Desember seribu sembilan ratus

tujuh puluh tujuh), Karyawan Swasta, bertempat

tinggal di Jakarta Pusat, Jalan Kampung Rawa Selatan

II Nomor 21, Rukun Tetangga 010, Rukun Warga 004,

Kelurahan Kampung Rawa, Kecamatan Johar Baru,

pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk

Kependudukan (NIK) 3171087112770003, Warga Negara

Indonesia ;-----------------------------------------

2. Nona GRACE, lahir di Jakarta, tanggal 12-02-2002

(dua belas Februari dua ribu dua),Pelajar/Mahasiswa,

bertempat tinggal di Jakarta Pusat, Jalan Kampung

Rawa Selatan II Nomor 21, Rukun Tetangga 010, Rukun

Warga 004, Kelurahan Kampung Rawa, Kecamatan Johar

Baru, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor

Induk Kependudukan (NIK) 3171085202020002, Warga

Negara Indonesia ;----------------------------------

-Bahwa para penghadap dan saksi-saksi menerangkan

dengan sesungguhnya dan berani disumpah bahwa apa yang

diterangkan oleh para penghadap dan saksi-saksi -------

sebagaimana tersebut di atas adalah benar adanya.------

-Bahwa para penghadap dan saksi-saksi dapat memberi ---

keterangan tersebut, berhubung para penghadap adalah

 5

Ibu dan adik kandung sedangkan saksi-saksi adalah

sepupu dan keponakan dari PENINGGAL WARIS tersebut. ---

------------------- DEMIKIAN AKTA INI -----------------

Dibuat dan diresmikan di Kota Jakarta Pusat, pada hari

dan tanggal tersebut dalam kepala akta ini dengan -----

dihadiri oleh saksi-saksi. ----------------------------

--Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris,

kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini --

ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi dan

saya, Notaris.-----------------------------------------

--Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. ---------------

Minuta akta ini telah ditandatangani

dengan sempurna, dikeluarkan sebagai

SALINAN yang sama bunyinya. ---------

NOTARIS JAKARTA

HAMBIT MASEH, SH.

6
7