AKTA PENGAKUAN TENTANG PENERIMAAN,

PERHITUNGAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN WALI

Nomor : XXXX 01.-

-Pada hari ini, XXXX, tanggal XXXX (XX-XX-XXXX), pukul

XX.XX WIB (XXXX Waktu Indonesia Bagian Barat). --------

-Berhadapan dengan saya, XXXXXXXX, Notaris di Kabupaten

/ Kota XXXXXXX, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang

nama-namanya akan disebut dalam akhir akta ini dan

telah dikenal oleh saya, Notaris : --------------------

1. Tuan/Nyonya/Nona XXXX, lahir di XXXX, pada tanggal

XXXX (XX-XX-XXXX), Warga Negara Indonesia, Karyawan

Swasta, bertempat tinggal di XXXX, Jalan XXXX Nomor

XXXX, Rukun Tetangga XXXX, Rukun Warga XXXX,

Kelurahan XXXX, Kecamatan XXXX; -----------

-Nomor Induk Kependudukan : XX.XXXX.XXXXXX.XXXX; --

2. Nyonya Janda XXXX, lahir di XXXX, pada tanggal XXXX

(XX-XX-XXXX), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,

bertempat tinggal di XXXX, Jalan XXXX Nomor XXXX,

Rukun Tetangga XXXX, Rukun Warga XXXX, Kelurahan

XXXX, Kecamatan XXXX; -----------------------------

-Nomor Induk Kependudukan : XX.XXXX.XXXXXX.XXXX; --

-Penghadap Tuan/Nyonya/Nona XXXX, tersebut di atas

dengan ini terlebih dahulu menerangkan:---------------

-Bahwa penghadap pada tanggal XXXX (XX-XX-XXXX) telah

berusia XX (XXXX) tahun, sehingga telah menjadi dewasa

dan pada hari ini telah menerima dari ibunya bekas

walinya, Nyonya Janda XXXX suatu perhitungan

pertanggung-jawaban yang selayaknya disertai alat-alat

bukti secukupnya atas harta kekayaan penghadap. -------

-Selanjutnya penghadap menerangkan bahwa mengenai -----

1
pelaksanaan tentang perhitungan perwalian tersebut atau

mengenai segala sesuatu tentang perwalian tersebut, ---

penghadap menerangkan memilih tempat tinggal yang umum

dan tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri

Jakarta. ----------------------------------------------

-Para penghadap saya, Notaris kenal. ------------------

----------------- DEMIKIANLAH AKTA INI ----------------

-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan serta

ditandatangani di XXXX, pada hari dan tanggal tersebut

dalam kepala akta ini dengan dihadiri oleh : ----------

a. Tuan/Nyonya/Nona XXXX, lahir di XXXX, pada tanggal

XXXX (XX-XX-XXXX), bertempat tinggal di XXXX, Jalan

XXXX, Rukun Tetangga XXXX, Rukun Warga XXXX,

Kelurahan XXXX, Kecamatan XXXX; --------

-Nomor Induk Kependudukan : XX.XXXX.XXXXXX.XXXX; --

-untuk sementara berada di Kabupaten/Kota XXXX.----

b. Tuan/Nyonya/Nona XXXX, lahir di XXXX, pada tanggal

XXXX (XX-XX-XXXX), bertempat tinggal di XXXX, Jalan

XXXX, Rukun Tetangga XXXX, Rukun Warga XXXX,

Kelurahan XXXX, Kecamatan XXXX; -------------

-Nomor Induk Kependudukan : XX.XXXX.XXXXXX.XXXX; --

-untuk sementara berada di Kabupaten/Kota XXXX.----

-keduanya Karyawan Kantor Notaris, sebagai saksi-saksi.

-Segera akta ini saya, Notaris, bacakan kepada para ---

penghadap dan saksi-saksi dan telah dimengerti isinya -

secara keseluruhan, dan para Penghadap membubuhkan ----

sidik jari kanannya pada lembaran tersendiri di hadapan

saya, Notaris yang dilekatkan pada minuta akta ini, ---

maka seketika itu juga ditandatangani oleh penghadap, -

saksi-saksi dan saya, Notaris. ------------------------

2
-Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. ----------------

Penghadap I Penghadap II

Tn./Ny./Nona XXXXX Tn./Ny./Nona XXXXX

Saksi Saksi

Tn./Ny.Nn. XXXX Tn./Ny.Nn. XXXX

Notaris Kabupaten/Kota XXXXXX

XXXXXXXXXX