(PPAT)
xxxxx, S.H. M.Kn
DAERAH KERJA KOTA/KABUPATEN XXX
S.K. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor XXXX/XXXXX/X/XXXX, Tanggal XX XXXX XXXX
Jalan XXXXXXXXX
Desa/Kelurahan XXXXX
Telp/Fax. xxxxxx
Nomor : 000/2023
Lembar Pertama/Kedua
Pada hari ini, Jumat, tanggal 12-05-2023 (dua belas Mei dua
ribu dua puluh tiga). -----------------------------------------------------
Hadir dihadapan saya XXXXX, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan
Pertanahan Nasional Republik Indonesia tanggal XXXXXX,
Nomor XXXX, diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah,
yang selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7
Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Kabupaten Paser dan
berkantor di Jalan XXXXXXX, dengan dihadiri oleh saksi-saksi
yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini: --
1. Nyonya AAAA, Lahir di xxxxx, pada tanggal 00-00-0000
(sebutkan tgl bulan tahun), Pekerjaan, bertempat tinggal di
XXX, Rukun Tetangga 000, Rukun Warga 000, Desa xxx,
AAAA AAAAPRADIPA
BIAS APTA
(Bertindak berdasarkan Akta Kuasa
Menjual Nomor x, tanggal xx xxx 2022)
Persetujuan
Mantan Suami CCCC
BBBB
Saksi Saksi
AAAAA AAAAAA