SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Nomor KTP :
Nomor Telp./HP :
Bertindak sebagai penerima kuasa dari ……………………………………………................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Objek Pajak yang kami ajukan untuk Permohonan Bea Perolehan Hak Atas Tanah
dan Bangunan (BPHTB) pada tanggal ………………………………………, merupakan
Objek Pajak yang kami mohon pribadi/ melalui Notaris …………………………...........
untuk proses …………………………………………………………………………………
Pada Objek Pajak tersebut :

 Terdapat Bangunan /Tanah Kosong yang dipergunakan untuk

………………………………………………………………………………………..
 Wajib Pajak bersedia mendampingi dan menunjukkan Objek Pajak untuk dilakukan
pemeriksaan/verifikasi Objek Pajak di lapangan sesuai dengan jadwal yang ditentukan
oleh BAPENDA Kab. Paser.
 Wajib Pajak siap untuk membayar kekurangan bayar Bea Perolehan Hak Atas
Tanah dan Bangunan (BPHTB) apabila ditemukan kurang bayar setelah
BAPENDA Kab. Paser melakukan pemeriksaan/verifikasi Objek Pajak di
lapangan.

2. Apabila pernyataan yang saya berikan tersebut tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi sebesar 25%
(Dua Puluh Lima Persen) dari pokok Pajak ditambah sanksi administrasi berupa
denda sebesar 2% (Dua Persen) setiap bulannya dari kurang bayar Pajak sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

3. Apabila yang saya sampaikan tidak benar atau dengan sengaja menyampaikan
keterangan palsu sehingga merugikan keuangan Daerah, saya siap diproses tindak
pidana dengan pidana penjara paling lama 2 (Dua) tahun atau denda sebanyak
banyaknya 4 (Empat) kali jumlah Pajak terhutang atau kurang bayar sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Tana Paser, ……………………….. 2022

Hormat Saya,

Materai 10.000