KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RESOR KOTA BESAR BANDUNG
SEKTOR BUAH BATU
Jl. Ciwastra No. 289 Bandung Telp. 022 7565727

SURAT TANDA BUKTI LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : STBLK / 1018 / X / 2014 / Sektor

--------- Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BUAH
BATU, menerangkan bahwa pada hari MINGGU tanggal 26 Oktober 2014, pukul 22.00 WIB,
kedatangan seorang Laki Laki / Perempuan yang mengaku bernama : ----------------------------------

Nama
Tempat tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat

: DEWI WULAN SARI

: BANDUNG, 13 -05 1988
: Islam
: Karyawan Swasta
: Jl. Cipagalo Girang No. 11 RT. 002 RW.006
Kel. Margasari Kec. Buah Batu Kota BANDUNG

--------- Yang bersangkutan tersebut diatas, melaporkan telah kehilangan barang berupa surat
surat / barang barang sebagai berikut : --------------------------------------------------------------------------->
>
>
>

1 (satu) Buah karta ATM Bank Mandiri An. Pelapor yang dikeluarkan oleh pihak
Bank Mandiri Cabang Buah Batu kota BANDUNG. -------------------------------------------------1 (satu) Buah kartu SIM A. An. Pelapor yang dikeluarkan oleh polrestabes
BANDUNG. -------------------------------------------------------------------------------------------------------1 (satu) Buah kartu SIM C. An. Pelapor yang dikeluarkan oleh polrestabes
BANDUNG. -------------------------------------------------------------------------------------------------------1 (satu) Buah kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) An. Pelapor yang dikeluarkan
oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bandung Cicadas. ----------------------------------------

--------- Diketahui bahwa barang barang tersebut hilang pada hari MINGGU tanggal 26
OKTOBER 2014, sekitar pukul 20.00 WIB, diperkirakan disekitar perjalanan dari arah
kiaracondong ke rumah pelapor daerah Cipagalo Girang BANDUNG.----------------------------------------------- Demikian Surat Tanda Bukti Lapor ini dibuat dengan sebenarnya atas sumpah jabatan dan
surat ini, bukan sebagai pengganti, tetapi untuk pengurusan kembali surat/barang yang hilang dan
berlaku 7 (tujuh ) hari sejak dikeluarkan surat keterangan ini. --------------------------------------------------

PELAPOR

DEWI WULAN SARI

PERHATIAN : Apabila kejadian yang dilaporkan tidak sesuai dengan yang sebenarnya baik
pelapor maupun yang menggunakannya dapat dituntut sesuai hukum yang berlaku.