KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RESOR BOGOR
Jl. Raya Tegar Beriman
16914 Cibinong

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

KEHILANGAN BARANG / SURAT-SURAT

----- Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada hari Selasa
tanggal 16 April 2019 sekitar pukul 17.30 wib, telah datang ke Polres Bogor mengaku bernama
:-------------------------------

Nama : JANUAR GUMELAR

Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat / Tanggal / Lahir : Bogor, 27-01-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat KTP : Kp. Baruaran Sawah RT.004/004 Ds. Cibanteng Kec.
Ciampea Bogor
Alamat Domisili : -

Telah melapor tentang kehilangan surat – surat berupa : -------------------------------

-----------------

- E KTP Nik 3203122701880004 an. JANUAR GUMELAR.------------------------------

--------------

----- Barang-barang / surat-surat tersebut diketahui hilang pada Hari Minggu 14 April 2019 JAM
14.00 Wib di Perjalanan Depok Ke Jakarta, sesuai dengan Laporan No. Pol : STPLK / C / 998 /
IV / 2019 / JBR / Res Bgr, tanggal 16 April 2019. -----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------

----- Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Pengaduan / Kehilangan barang – barang / Surat
– surat penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ---------------------------
----------------------------
 Cibinong, 16 April 2019
A.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BO
Pelapor KANIT SPKT III

JANUAR GUMELAR MOH. LUTHFI FAUZI. SH

AIPTU NRP 63070598

CATATAN :
- Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan barang – barang / Surat – surat ini bukan sebagai
pengganti atas apa yang telah hilang tetapi diberikan hanya untuk mengurus kembali barang
– barang / surat – surat yang hilang dan berlaku selama 3 (Tiga) bulan sejak
surat ini dikeluarkan.
- Jika keterangan yang diberikan saat membuat laporan ini palsu, pelapor
dapat dituntut dengan Pasal 220 KUHP.