POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RESOR BOJONEGORO
SEKTOR TEMAYANG

SURAT TANDA LAPOR KEHILANGAN BARANG / SURAT

Nomor : LK / 120 / IV /Tuk.7.2.1/ 2022 / Polsek

------ Pada hari ini Selasa, tanggal 06 April 2022, sekitar pukul 10.00 WIB, telah datang ke
kantor Kepolisian Sektor Temayang seorang laki-laki yang mengaku bernama : -------------------

N a m a : YATMAN
Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 13 Februari 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
Alamat : Ds.Buntalan RT. 06 RW.01 Kec. Temayang Kab. Bojonegoro

-----Berdasarkan Keterangan dari pelapor Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah

kehilangan surat/barang penting berupa:

- STNK Truk MITSUBISHI FE 104 atas nama pelapor NoPol : S 8961 AE, NoKa :
FE104000595, NoSin : KF11E1743897.-------------------------------------------------------------

------ Adapun barang / surat tersebut diketahui hilang pada 4 April 2022, pada saat Perjalanan
dari Temayang pulang ke rumah ke desa buntalan Kec. Temayang, Kab. Bojonegoro dan telah
dilakukan pencarian namun sampai pada saat dilaporkan barang tersebut belum diketemukan. -

------ Demikian Surat Tanda Lapor Kehilangan barang / surat ini dibuat dengan sebenar-
benarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani untuk
dipergunakan seperlunya. -----------------------------------------------------------------------------------

Pelapor Mengetahui Yang menerima laporan

KAPOLSEK TEMAYANG KA SPKT B POLSEK TEMAYANG

YATMAN FARID ROHMAT. W

JADMIKO., S.H. AIPDA NRP 85040063
AKP NRP 71020330

Keterangan :

1. Laporan kehilangan ini dibuat bukan sebagai pengganti barang / surat yang hilang,
melainkan hanya untuk mengurus kembali barang / surat yang hilang tersebut.
2. Surat tanda penerimaan laporan hilang ini berlaku hanya 14 (Empat Belas ) hari semenjak
dikeluarkannya surat ini.
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
RESOR BOJONEGORO
SEKTOR TEMAYANG

SURAT TANDA LAPOR KEHILANGAN BARANG / SURAT

Nomor : LK / / I /Tuk.7.2.1/ 2021 / Polsek

------ Pada hari ini Senin, tanggal 18 Januari 2021, sekitar pukul 11.30 WIB, telah datang ke
kantor Kepolisian Sektor Temayang seorang laki-laki yang mengaku bernama : -------------------

N a m a : SUPRIYANTO
Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 12-03-1977
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
Alamat : Desa Jono, RT. 06, RW. 01, Kec. Temayang, Kab. Bojonegoro

-----Berdasarkan Surat Keterangan dari Kepala Desa Jono Nomor : 470/72/21.2009/I/2020.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah kehilangan surat/barang penting berupa:

- 1 (satu) lembar Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Elektronik dengan NIK :

3522211211780002, SIM A, SIM C, semuanya Atas Nama : SUPRIYANTO ( Pelapor ).----

------ Adapun barang / surat tersebut diketahui hilang pada hari Selasa, tanggal 12-01-2021
sekira pukul 09.00 wib, dalam perjalanan dari rumah Pelapor Desa Jono, RT. 06, RW. 01, Kec.
Temayang, Kab. Bojonegoro sampai dengan Surabaya dan telah dilakukan pencarian namun
sampai pada saat dilaporkan barang tersebut belum diketemukan. ------------------------------------

------ Demikian Surat Tanda Lapor Kehilangan barang / surat ini dibuat dengan sebenar-
benarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani untuk
dipergunakan seperlunya. -----------------------------------------------------------------------------------

Pelapor Yang menerima laporan

KA SPKT C POLSEK TEMAYANG

SUPRIYANTO
SUKISNO,S.H.
AIPTU NRP 66120050

Keterangan :

1. Laporan kehilangan ini dibuat bukan sebagai pengganti barang / surat yang hilang,
melainkan hanya untuk mengurus kembali barang / surat yang hilang tersebut.
2. Surat tanda penerimaan laporan hilang ini berlaku hanya 14 (Empat Belas ) hari semenjak
dikeluarkannya surat ini.
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
RESOR BOJONEGORO
SEKTOR TEMAYANG

SURAT TANDA LAPOR KEHILANGAN BARANG / SURAT

Nomor : LK / / I /Tuk.7.2.1/ 2021 / Polsek

------ Pada hari ini Senin, tanggal 18 Januari 2021, sekitar pukul 11.30 WIB, telah datang ke
kantor Kepolisian Sektor Temayang seorang Perempuan yang mengaku bernama : ---------------

N a m a : NURSANTI DWI PUTRI BAKTI PERTIWI

Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 01-06-1999
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
Alamat : Dusun Kedunggampeng, RT. 13, RW. 06, Desa Temayang,
Kec. Temayang, Kab. Bojonegoro.

-----Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah kehilangan surat/barang penting berupa:----

- 1 (satu) lembar Kartu ATM Bank BRI Cabang Bojonegoro dengan No.Rek : 0011-01-
107594-50-5, Atas Nama : NURSANTI DWI PUTRI BAKTI PERTIWI ( Pelapor ).-----------

------ Adapun barang / surat tersebut diketahui hilang pada hari Senin, tanggal 18-01-2021
sekira pukul 09.00 wib, dalam perjalanan dari Bojonegoro sampai dengan rumah Pelapor Desa
Temayang, RT. 13, RW. 06, Kec. Temayang, Kab. Bojonegoro dan telah dilakukan pencarian
namun sampai pada saat dilaporkan barang tersebut belum diketemukan. --------------------------

------ Demikian Surat Tanda Lapor Kehilangan barang / surat ini dibuat dengan sebenar-
benarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani untuk
dipergunakan seperlunya. -----------------------------------------------------------------------------------

Yang menerima laporan

Pelapor KA SPKT C POLSEK TEMAYANG

NURSANTI DWI PUTRI B.P SUKISNO,S.H.

AIPTU NRP 66120050

Keterangan :

1. Laporan kehilangan ini dibuat bukan sebagai pengganti barang / surat yang hilang,
melainkan hanya untuk mengurus kembali barang / surat yang hilang tersebut.
2. Surat tanda penerimaan laporan hilang ini berlaku hanya 14 (Empat Belas ) hari semenjak
dikeluarkannya surat ini.