KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PAPUA BARAT

RESOR TAMBRAUW
Jalan Irawiam No. 02 Fef Kab. Tambrauw

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : SKKB / 13 / II / 2023 / SPKT

------ Pada hari ini Selasa 7 Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga sekitar Pukul 09.25 wit, telah
datang melapor ke SPKT Polres Tambrauw seorang Laki-Laki mengaku bernama .----------------------
------

----------------------------------------- MEIKZAL JAVET KUHUWAEL ---------------------------------------

------ Tempat Tanggal Lahir : SORONG, 01-05-2001

------ Agama : KRISTEN PROTESTAN
------ Pekerjaan : POLRI
------ NIK : 9201070105010002
------ Kewarganegaraan : WNI
------ Alamat : KOMP. PERKEBUNAN KEC.AIMAS
------ NO. Hp : 082239472628
------ Melaporkan bahwa telah kehilangan barang / surat - surat penting berupa :

------1 (satu) Buah, KTP. Telah hilang disekitran Distrik Fef Kab Tambrauw tanggal 5 Februari 2023

------ Demikian laporan kehilangan di buat dengan sebenar - sebenarnya, dan untuk dapat
dipertanggungjawabkan, pelapor membubuhkan tanda tangannya dibawah ini.

Pelapor

MEIKZAL JAVET KUHUWAEL

MENGETAHUI
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR TAMBRAUW Fef, 07 Februari 2023
BA UNIT SPK III YANG MEMBUAT

ROBERTH MANGGAPROW YOGI ARNAS SARANGA

BRIGPOL NRP 87041519 BRIPDA NRP 02100857

Catatan :
------Surat keterangan kehilangan ini hanya untuk mengurus barang / surat-surat yang hilang bukan
sebagai pengganti barang / surat – surat yang hilang, apabila surat kehilangan ini tidak digunakan
dengan benar maka pelapor dapat dituntut sesuai hukum yang berlaku.