KEPOLISIAN NEGARA RI DAERAH RIAU Model C-1

RESOR ROKAN HULU

SEKTOR RAMBAH SAMO
Jalan Tuanku Tambusai KM.19 Surau Gading

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : STPLKB / / XII / 2023 / Sek. Rambah Samo
-------Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Senin tanggal 04
Desember 2023 sekira pukul 11.00 wib, telah datang Seorang Laki-laki melapor ke Polsek Rambah
samo, mengaku bernama:-----------------------------------------------------------------------------------
NAMA : NURCHOLIS
TEMPAT/TGL.LAHIR : Kudus, 06-01-1986
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PEKERJAAN : Petani / Kebun
ALAMAT : Dusun Pendopo Mulyo RT.001 RW.005 Desa Rambah Utama Kec.
Rambah Samo Kab. Rokan Hulu.
AGAMA : Islam

Telah Hilang Surat penting / Barang berharga berupa :

1. 1 (Satu) Buah Surat (STNK) No Pol BM 3345 MH, No Rangka : MH1JM7116KK065915, No
Mesin : JM71E-1066045, WARNA Hitam An. . NURCHOLIS ----------------------------------------

---------Barang Tersebut Diketahui Hilang Pada Hari Senin Tanggal 27 November 2023 Hilang dalam
rumah pelapor Dusun Pendopo Mulyo RT.001 RW.005 Desa Rambah Utama Kec. Rambah Samo Kab.
Rokan Hulu. Setelah Dilakukan Pencarian Namun Tidak Ditemukan Selanjutnya Pelapor Membuat
laporan Sesuai Dengan Surat Laporan Kehilangan Nomor Polisi : STPLKB / / XII / 2023 Sektor
Rambah Samo,Tanggal 04 Desember 2023.-----------------------------------------------------------------------------

--------Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan ini di buat dengan sebenarnya dan
untuk dapat dipergunakan seperlunya--------------------------------------------------------------------------

Rambah Samo, 01 November 2023

a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR RAMBAH SAMO
ANGGOTA JAGA
TANDA TANGAN PELAPOR

HENDI ISMANTO
NURCHOLIS BRIPKA NRP 85031701

Catatan : Surat tanda penerimaan laporan kehilangan barang ini diberikan kepada pelapor bukan
sebagai pengganti surat / dokumen yang hilang, melainkan untuk pengurusan kembali
dokumen yang hilang.