PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
Ny. ELMADIANTINI, S.H., SpN.
DAERAH KERJA : KOTA PALEMBANG
SK KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL Nomor : 3 – XA – 2003,
Tanggal 27 Pebruari 2003
Jl. Pangeran Ayin, Ruko Villa Kencana Damai Blok F No 02 (Kenten City)
Kel. Sukamaju Kec. Sako Palembang Hp.081297513982

AKTA HIBAH
Nomor : 90/2022

Lembar Keempat

Pada hari ini , Jumat, tanggal 22 ( duapuluh dua----------------)

Bulan April, tahun 2022 ( duaribu duapuluh dua---- ----------).
Hadir dihadapan Saya Nyonya ELMADIANTINI Sarjana Hukum,
yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan
Nasional tanggal 27 Pebruari 2003 nomor : 3 – XA – 2003, diangkat
sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya disebut
PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24
Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Kota
Palembang dan berkantor di Jalan Pangeran Ayin, Ruko Villa
Kencana Damai Blok F Nomor: 02 Kenten City, Sako, Palembang
dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang Saya kenal dan akan disebut
pada bagian akhir akta ini:----------------------------------------------------
I. Nyonya ICAH PARAMITRI, lahir di sungai jernih, pada tanggal-----
11-05-1981 (sebelas Mei seribu sembilanratus delapanpuluh--------
satu), Warga Negara Indonesia, Dokter, bertempat tinggal di---------
Kota Palembang, Perumahan Bukit Sejahtera Blok BB No. 10,------
Rukun Tetangga 015, Rukun Warga 004, Kelurahan Karang Jaya,--
Kecamatan Gandus, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan-----
Nomor Induk Kependudukan : 1604015105810001, yang berlaku- -
untuk seumur hidup;--------------------------------------------------------

Akta Hibah Halaman 1 dari 7 halaman

Ny. ELMADIANTINI, SH.,Sp.N
Daerah Kerja Kota Palembang
F. Sah
Tambahan

- Penghapap
Tuan --
MUSTOPA - Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku kuasa-----
RASIM --
tidak
berdasarkan kekuatan Pasal 4 Perjanjian Pengikatan Hibah--------
ikut------------
tertanggal 17-01-2022 (tujuhbelas Januari duaribu duapuluh--------
menandatang
ani ---akta ini dua) Nomor : 03 , yang dibuat dihadapan AYU MUSTIKAWATI,-----
tetapi-------
hanya Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Banyuasin,-----
----------------
membubuhka dari dan selaku demikian sah mewakili untuk dan atas nama :----
n cap-- ibu
jari tangan 1. Tuan DIAN SAPUTRA, lahir di Pagar Alam, pada tanggal-------
------kanan
dikarenakan- 18-09-1990 (delapanbelas September seribu sembilanratus-----
sedang
sakit.-------- sembilanpuluh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,----------
bertempat tinggal di Kota Pagar Alam, Sidorejo, Rukun----------
Tetangga
014, Rukun Warga 005, Kelurahan Sidorejo, Kecamatan---------
Pagar Alam Selatan, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan
Nomor Induk Kependudukan : 1672021809900001, yang--------
berlaku untuk seumur hidup;-----------------------------------------
2. Tuan REJAB, lahir di empat lawang, pada tanggal----------------
18-08-1954 (delapanbelas Agustus seribu sembilanratus---------
limapuluh empat), Warga Negara Indonesia, Pedagang,-----------
bertempat tinggal di Kota Pagar Alam, Jalan Mayjen Harun------
Sohar Nomor 06, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 005,------
Kelurahan Tumbak Ulas, Kecamatan Pagar Alam Selatan,-------
pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk---------
Kependudukan : 1672021808540001, yang dikeluarkan---------
Kantor Kecamatan Pagar Alam Selatan;------------------------------
3. Nyonya MALA BAITI, lahir di empat lawang, pada----------------
Tanggal 30-09-1960 (tigapuluh September seribu------------------
sembilanratus enampuluh), Warga Negara Indonesia,-------------
Pedagang, bertempat tinggal di Kota Pagar Alam, Jalan-----------
Mayjen Harun Sohar Nomor 06, Rukun Tetangga 001,------------
Rukun Warga 005, Kelurahan Tumbak Ulas, Kecamatan--------
Pagar Alam Selatan, pemegang Kartu Tanda Penduduk----------

Akta Hibah Halaman 2 dari 7 halaman

Ny. ELMADIANTINI, SH.,Sp.N
Daerah Kerja Kota Palembang
 dengan Nomor Induk Kependudukan : 1672027009600001,-----
yang dikeluarkan Kantor Kecamatan Pagar Alam Selatan;--------
- Kesemuanya secara bersama-sama selaku ahli waris dari--------
Almarhumah NIKE SANJARIA, yang telah meninggal dunia-----
ditempat kediamannya yang terakhir di Sidorejo, Rukun-----------
Tetangga 014, Rukun Warga 005, Kelurahan Sidorejo,-------------
Kecamatan pagar Alam Selatan, Kota Pagar Alam, pada tanggal-
26-06-2021 (duapuluh enam Juni duaribu duapuluh satu),-------
sebagaimana dalam Surat Kutipan Akta Kematian Nomor---------
1672-KM-30062021-003 tertanggal 30-06-2021 (tigapuluh--------
Juni duaribu duapuluh satu) dan sebagaimana ternyata dalam
Surat Keterangan Ahli Waris tertanggal 15-11-2021 (limabelas----
November duaribu duapuluh satu) yang dibuat dibawah-----------
tangan, bermaterai cukup, yang telah didaftarkan dan-------------
diregestrasi pada Kantor Lurah Sidorejo tertanggal-----------------
17-11-2021 (tujuhbelas November duaribu duapuluh---------------
satu) dengan register Nomor : 594/87/SD/KEC.PAS/2021,-------
dan telah didaftarkan pada Kantor Camat Pagar Alam--------------
Selatan tertanggal 13-12-2021 (tigabelas Desember-----------------
duaribu duapuluh satu) dengan Register Nomor :--------------------
594/84/PAS/2021, yang aslinya diperlihatkan kepada-------------
saya, Pejabat, dan photocopynya dilekatkan pada Lembar---------
Pertama akta ini oleh saya, Notaris;------------------------------------
- Selaku pemberi hibah untuk selanjutnya disebut:-----------------------
------------------------------PIHAK PERTAMA---------------------------------
II. Penghadap Nyonya ICAH PARAMITRI tersebut diatas;---------------
- Selaku penerima hibah untuk selanjutnya disebut:---------------------
--------------------------------PIHAK KEDUA----------------------------------
Para penghadap dikenal oleh Saya, PPAT.----------------------------------
Pihak Pertama menerangkan dengan ini menghibahkan kepada------

Akta Hibah Halaman 3 dari 7 halaman

Ny. ELMADIANTINI, SH.,Sp.N
Daerah Kerja Kota Palembang
Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima- - -
hibah dari Pihak Pertama yaitu :---------------------------------------------
- sebidang tanah dan bangunan Hak Milik berikut segala sesuatu--
yang tumbuh dan tertanam di atasnya berdasarkan Sertipikat----
Hak Milik Nomor : 1743/Kelurahan Keramasan (dahulu---------
Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor : 372/Kelurahan-----------
Keramasan), atas sebidang tanah sebagaimana diuraikan lebih-- -
lanjut dalam Surat Ukur tertanggal 20-12-2018 (dua puluh--------
Desember dua ribudelapan belas), Nomor : 707/Keramasan/2018,
seluas 144 m² (seratus empatpuluh empat meter persegi) dengan-
Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB) : 04.01.13.05.02174, dan-
Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan-Bangunan
(SPPTPBB) Nomor Objek Pajak (NOP) : 16.71.130.005.001.3405.0;
yang terletak di:-------------------------------------------------------------
- Provinsi : Sumatera Selatan;-------------------------------
- Kota : Palembang;---------------------------------------
- Kecamatan : Kertapati;-----------------------------------------
- Kelurahan : Keramasan;---------------------------------------
Hibah ini meliputi pula:--------------------------------------------------------
- Segala sesuatu yang tumbuh, tertanam dan berdiri diatasnya- -
berikut bangunan yang saat ini ada dan atau dikemudian-------
hari akan didirikan diatas tanah tersebut, setempat dikenal- - -
dengan Komplek Citraland Blok C9 Nomor : 06.----------------
Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut-----
"Objek Hibah". ------------------------------------------------------------------
Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa penghibahan- -
ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut :---------------------
------------------------------------Pasal 1 ---------------------------------------
Mulai hari ini Objek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah--------
menjadi milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang- -
didapat dari, dan segala kerugian/beban atas objek hibah tersebut---

Akta Hibah Halaman 4 dari 7 halaman

Ny. ELMADIANTINI, SH.,Sp.N
Daerah Kerja Kota Palembang
di atas menjadi hak dan beban Pihak Kedua.-----------------------------
------------------------------------Pasal 2---------------------------------------
Objek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut--------------
keadaannya sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak--------
Kedua dengan ini menyatakan tidak akan mengadakan segala---------
tuntutan mengenai kerusakan dan/atau cacat yang tampak-----------
dan/atau tidak tampak.------------------------------------------------------
------------------------------------Pasal 3 ---------------------------------------
Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini----------
kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum------------
penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan yang- - -
berlaku sebagaimana tercantum dalam pernyataannya tanggal hari- -
ini.---------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------Pasal 4---------------------------------------
Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi Objek---------
hibah dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh Instansi Badan- -
Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima hasil----------
pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut.-------------
------------------------------------Pasal 5---------------------------------------
Para pihak menjamin mengenai kebenaran indentitas yang-------------
diberikan para pihak berdasarkan akta ini dan akan menjamin--------
bahwa sertifikat ini adalah satu-satunya yang sah dan tidak pernah-
dibuat duplikatnya/salinannya oleh instansi yang berwenang atas----
permintaannya sehingga dengan ini para pihak membebaskan para- -
Pejabat Pembuat Akta Tanah dari segala gugatan atau tuntutan-------
berupa apapun dan dari siapapun.------------------------------------------
------------------------------------Pasal 6---------------------------------------
- Pihak Pertama menjamin, bahwa surat tanda bukti hak atas tanah-
tersebut, adalah satu-satunya yang sah, tidak pernah dipalsukan- - - -
atau digandakan serta tidak pernah dibuatkan duplikatnya atas-----
permintaannya pada Instansi yang berwenang.---------------------------

Akta Hibah Halaman 5 dari 7 halaman

Ny. ELMADIANTINI, SH.,Sp.N
Daerah Kerja Kota Palembang
- Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sama-sama mengetahui-------
benar tentang lokasi, keadaan fisik serta peruntukkan tanah yang----
menjadi objek Hibah dalam akta ini dan bertanggung jawab------------
sepenuhnya akan hal tersebut serta membebaskan PPAT dan para- - -
saksi mengenai hal dan sesuatu apapun yang berkaitan dengan-------
objek Hibah ini.------------------------------------------------------------------
------------------------------------Pasal 7---------------------------------------
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih- - -
tempat kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada--------
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Klas IA Palembang di Kota----------
Palembang.-----------------------------------------------------------------------
------------------------------------Pasal 8---------------------------------------
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan-----
hak ini dibayar oleh Pihak Kedua.-------------------------------------------
Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan:----------------
- Tuan WAHYU KUSUMA DHARMA, Sarjana Hukum, lahir di---------
Palembang, pada tanggal 19-10-1991 (sembilanbelas Oktober-------
seribu sembilanratus sembilanpuluh satu), bertempat tinggal------
di Ogan Komering Ulu Timur, Jalan SMA N 1, Rukun Tetangga- - - -
002, Rukun Warga 002, Kelurahan Kota Baru Barat, Kecamatan- - -
Martapura, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :---------------
1608011910910003, yang berlaku seumur hidup;---------------------
- untuk keperluan ini sementara waktu berada di Palembang,------
dan------------------------------------------------------------------------------
- Tuan CHAIRIL, lahir di Palembang, pada tanggal l9-02-1986-------
(sembilanbelas Februari seribu sembilanratus delapanpuluh-------
enam) bertempat tinggal di Palembang, Jalan Sultan Muhammad-
Mansyur, Rukun Tetangga 011, Rukun Warga 004, Kelurahan------
Bukit Lama, Kecamatan Ilir Barat I, pemegang Kartu Tanda------
Penduduk Nomor : 1671041902860004, yang berlaku----------------
seumur hidup;----------------------------------------------------------------
sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan,----------

Akta Hibah Halaman 6 dari 7 halaman

Ny. ELMADIANTINI, SH.,Sp.N
Daerah Kerja Kota Palembang
 maka sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh- -
Pihak Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini--------------
ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan-----
Saya, PPAT, sebanyak 4 (empat) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap-
lembar pertama disimpan di kantor Saya, dan 1 (satu) rangkap--------
lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan--------
Kota Palembang untuk keperluan pendaftaran peralihan hak---------
akibat hibah dalam akta ini, 1 (satu) rangkap lembar ketiga untuk- -
pihak Pihak Pertama dan 1 (satu) rangkap lembar keempat untuk- - -

Pihak Kedua.--------------------------------------------------------------------

Pihak Pertama Pihak Kedua

dto. dto.

(ICAH PARAMITRI) ((ICAH PARAMITRI)

QQ. DIAN SAPUTRA
REJAB
MALA BAITI
Saksi-saksi

dto. dto.
WAHYU KUSUMA DHARMA, SH CHAIRIL

DIKELUARKAN SEBAGAI SALINAN YANG SAMA BUNYINYA

Pejabat Pembuat Akta Tanah

( Ny. ELMADIANTINI,SH.,SpN )

Akta Hibah Halaman 7 dari 7 halaman

Ny. ELMADIANTINI, SH.,Sp.N
Daerah Kerja Kota Palembang
 LEMBAR SIDIK JARI PARA PIHAK

JUDUL AKTA : AKTA HIBAH

NOMOR AKTA :
HARI : RABU
TGL/BLN/THN : 26 FEBRUARI 2014
PUKUL : 20.35 WIBB

Nama Penghadap
Sidik Jari – Ibu Jari Tangan Kanan
Pihak Pertama

dto.

(ICAH PARAMITRI)

Akta Hibah Halaman 8 dari 7 halaman

Ny. ELMADIANTINI, SH.,Sp.N
Daerah Kerja Kota Palembang
 LEMBAR SIDIK JARI PARA PIHAK

JUDUL AKTA : AKTA HIBAH

NOMOR AKTA :
HARI : RABU
TGL/BLN/THN : 26 FEBRUARI 2014
PUKUL : 20.35 WIBB

Nama Penghadap Nama Penghadap

Sidik Jari – Ibu Jari Tangan Kanan Sidik Jari – Ibu Jari Tangan Kanan
Pihak Pertama

dto.

(HJ. ROSNIAH) (APRIZAL ROSADIAN)

( MEILIA ROSANI ) ( YULMAN ROSANANDA, ST)

( YAN NADIRSYAH ROSAPUTRA, SE) ( M. RAMADHAN ROSASETIA )

Akta Hibah Halaman 9 dari 7 halaman

Ny. ELMADIANTINI, SH.,Sp.N
Daerah Kerja Kota Palembang
F. Sah Tambahan

- Penghapap Tuan --MUSTOPA RASIM --tidak ikut------------ menandatangani ---akta ini

tetapi-------
hanya ----------------membubuhkan cap-- ibu jari tangan ------kanan dikarenakan- sedang
sakit.--------

Akta Hibah Halaman 10 dari 7

halaman
Ny. ELMADIANTINI, SH.,Sp.N
Daerah Kerja Kota Palembang