SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDI LUKITO

Agama : ISLAM
Tempat/tanggal Lahir : Brebes, 8 Januari 1969
NIK : 1606120801690001
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak selaku kuasa waris dari Almarhum SUDARMO, yang telah meninggal dunia
di tempat kediamannya terakhir di Desa Berlian Jaya, dengan ini saya menyatakan
bahwa :

1. untuk sertipikat sisa SHM atas nama Almarhum Sudarmo yang telah
dikeluarkan dari Row Pipa ConocoPhillip (Grissik) Ltd, dikarenakan dokumen-
dokumen untuk kegiatan peralihan (balik nama waris ataupun balik nama)
pada Kantor Pertanahan Kabupaten Musi Banyuasin, yang digunakan sebagai
kelengkapan pada kegiatan tersebut belum dapat saya penuhi, maka saya
beserta ahli waris semua akan menerima hasil pemecahan SHM tersebut
tanpa ada peralihan hak yang dimaksud di atas;
2. apabila ada pertanyaan atau apapun dari para ahli waris, saya bersedia untuk
menerangkan hal tersebut, tanpa melibatkan pihak manapun;
3. saya siap bertanggung jawab penuh apabila ada permasalahan di kemudian
hari akan hal tersebut baik secara perdata maupun pidana tanpa melibatkan
pihak manapun.

Maka dengan ini saya siap bertanggung jawab penuh dan menerima hasil
pemecahan SHM tersebut tanpa balik nama, dengan tidak akan menuntut pihak
dari ConocoPhillips (Grissik) Ltd manapun pihak lainnya akan proses/ kegiatan
peralihan (balik nama waris, balik nama) dari Almarhum SUDARMO ke para Ahli
waris.

Demikianlah saya buat Surat Pernyataan ini tanpa paksaan dari pihak manapun,
semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berlian Jaya,

EDI LUKITO
Kuasa waris Almarhum SUDARMO