Barat).--------------------------------------------
Alang-alang Lebar;----------------------------
juga sebagai:-------------------------------------
--------------------PIHAK PERTAMA------------------
--------------------PIHAK KEDUA--------------------
Kota- - : Palembang;-----------------------
Selatan : ................;----------------------
Sertipikat tersebut;-------------------------------
maksud; -------------------------------------------
tersebut di atas;----------------------------------
berwenang;-----------------------------------------
Materai
Rp.6000
Persetujuan Isteri,