SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Syaifudin
NIK : KTP No. 3174100708740006
Agama : Islam
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Pegawai SKK Migas
Jabatan : Kepala Divisi Formalitas
Alamat : Jl Kelapa Tiga, Taman Melati Residence Blok A, Kel. Lenteng Agung, Kec. Jagakarsa,
Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan menguasai sebidang tanah yang terletak di:

Desa : Berlian Jaya
Kecamatan : Tungkal Jaya
Kabupaten : Musi Banyuasin
Propinsi : Sumatera Selatan
Luas : 4434.3 M2
Penggunaan : Jalan dan Jalur Pipa Grissik - Dayung

Batas-batas tanah
Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Radi Retno
Timur : Berbatasan dengan Jalan dan Jalur Pipa Gas
Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik Radi Retno
Barat : Berbatasan dengan Jalan dan Jalur Pipa Gas

Bahwa bidang tanah tersebut saya peroleh berdasarkan pembayaran ganti rugi kepada masyarakat dan telah
dikuasai sejak tahun 1996 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu
hutang dan tidak dalam keadaan sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggung jawab sebatas kewenangan saya sesuai dengan Surat Kuasa No. SKU-17/MK.6/2019 tanggal 19
Desember 2019 jo. Surat Kuasa No. KUS-0290/SKKMA0000/2021/S0 tanggal 27 Mei 2021.

Nama : Dian Widodo

Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Sekretaris Desa Berlian Jaya
Alamat : RT. 05, Desa Berlian Jaya

Nama : Kartono
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Kadus-2 Desa Berlian Jaya
Alamat : RT. 10, Desa Berlian Jaya

Berlian Jaya, 2021

Yang membuat pernyataan
Saksi- Saksi:

1. Dian Widodo ( )

2. Kartono ( )
Syaifudin
Kepala Divisi Formalitas
Mengetahui,
Kepala Desa Berlian Jaya

SUKRI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Syaifudin
NIK : KTP No, 3174100708740006
Agama : Islam
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Pegawai SKK Migas
Jabatan : Kepala Divisi Formalitas
Alamat : Jl Kelapa Tiga, Taman Melati Residence Blok A, Kel. Lenteng Agung, Kec. Jagakarsa,
Jakarta Selatan
Berdasarkan : Surat Kuasa No. KUS-0290/SKKMA0000/2021/S0
(Surat pernyataan ini sebatas surat Kuasa yang diterima)

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bahwa benar saya mempunyai mengusai sebidang tanah seluas 4434.3 M2 terletak di Desa Berlian Jaya,
Kecamatan Tungkal Jaya, Kabupaten Musi Banyuasin, Propinsi Sumatera Selatan, dengan batas-batas
sebagai berikut:
 Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Radi Retno
 Timur : Berbatasan dengan Jalan dan Jalur Pipa Gas
 Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik Radi Retno
 Barat : Berbatasan dengan Jalan dan Jalur Pipa Gas

2. Tanah tersebut tidak terkena suatu sitaan atau tersangkut dalam suatu perkara / sengketa dengan pihak-
pihak lain baik di Pengadilan maupun diluar pengadilan.
3. Tanah tersebut pada saat ini tidak dijaminkan atau dialihkan dengan cara apapun kepada pihak lain.
4. Tanah tersebut bukan berupa harta warisan yang belum dibagikan.

Demikianlah, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, secara sadar tanpa dipengaruhi oleh pihak lain serta
dibuat diatas kertas bermaterai dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggung
jawab sebatas kewenangan saya sesuai dengan Surat Kuasa No. SKU-17/MK.6/2019 tanggal 19 Desember 2019
jo. Surat Kuasa No. KUS-0290/SKKMA0000/2021/S0 tanggal 27 Mei 2021.

Berlian Jaya, 2021

Yang Membuat Pernyataan
Saksi – Saksi batas tanah:

 Sebelah Utara : Radi Retno ( )

 Sebelah Timur : Jalan & Jalur Pipa Gas ( )

 Sebelah Selatan : Radi Retno ( )

 Sebelah Barat : Jalan & Jalur Pipa Gas ( ) Syaifudin

Mengetahui

Kepala Desa Berlian Jaya, Kadus-2

Desa Berlian Jaya

SUKRI KARTONO
 368500 368600 368700

O
SKALA 1:1,000
0 5 10 20 30 40

Meter

RADI RETNO

R PIPA
ROW JALU
IK
KE GRISS

LUAS :4434.3 M²

G
KE DAYUN

RADI RETNO

R PIPA
ROW JALU

KEPALA DESA BERLIAN JAYA WILAYAH

KECAMATAN TUNGKAL JAYA DESA : BERLIAN JAYA
KECAMATAN : TUNGKAL JAYA
KABUPATEN : MUSI BANYUASIN
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETA LOKASI
SUKRI ROW JALUR PIPA GRISSIK-DAYUNG
KM-14.00
368500 368600 368700