SUKA DUKA NITYA PUTRA

BANJAR DINAS KAJEKANGIN DESA KUBUTAMBAHAN

KECAMATAN KUBUTAMBAHAN KABUPATEN BULELENG

Kubutambahan, 3 Februari 2021

Kepada

Yth. Bapak Bupati Buleleng

Cq. Kepala Dinas Kebudayaan
Kabupaten Buleleng
di -
Singaraja

Nomor : 01/SDNP/III/2022
Lampiran : 1 Gabung
Perihal : Permohonan Pengesahan Lembaga

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapat pengesahan Lembaga atau Instansi yang
terkait dan sebagai kelengkapan kami lampirkan :
1. Susuna Pengurus
2. Daftar Anggota
3. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah Perihal waktu Pendirian
4. Surat Pernyataan memiliki Sekretariat/tempat pertemuan dan tanggal pendirian
5. Foto copy Kartu Tanda penduduk/KTP pengurus
6. Denah Lokasi
Demikian permohonan yang kami dapat kami sampaikan untuk dapat kami sampaikan untuk dapat
dipenuhi, sekian dan terimakasih.

Ketua,

Nyoman Puja Adnyana

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Perbekel Desa Kubutambahan
2. Arsip
 SUKA DUKA NITYA PUTRA
BANJAR DINAS KAJEKANGIN DESA KUBUTAMBAHAN
KECAMATAN KUBUTAMBAHAN KABUPATEN BULELENG

STRUKTUR ORGANISASI

KETUA
NYOMAN PUJA ADNYANA

SEKRETARIS BENDAHARA
KADEK DWI PERMANA GEDE YOGA PERMANA PUTRA

ANGGOTA

Dibentuk di Desa Kubutambahan

Pada Tgl : 3 Februari 2021

Ketua

Nyoman Puja Adnyana

Mengetahui,

Kadus Banjar Dinas Kajakangin Perbekel Desa Kubutambahan

Desa Kubutambahan

Komang Sugiawan Gede Pariadnyana, SH

 SUKA DUKA NITYA PUTRA
BANJAR DINAS KAJEKANGIN DESA KUBUTAMBAHAN
KECAMATAN KUBUTAMBAHAN KABUPATEN BULELENG

DAFTAR ANGGOTA
NO NAMA NO NAMA
1 Nyoman Suwanta 21 Ketut Gempar Wijaya
2 Gede Yopa Marta Dinata 22 Gede Nopriana
3 Made Agus Parwanta 23 Gede Santosa
4 Gede Sumenasa 24 Gede Edi Wirawan
5 Gede Teja Semara Yuda 25 Kadek Pebri Artawan
6 Komang Mega Cemara Dewi 26 Ketut Santika
7 Kadek Subudi 27 Kadek Desi Sukrayani
8 Gede Yoga Permana Putra 28 Komang Krisnawan
9 Made Yogi Permana 29 Gede Budi Suastawan
10 Komang Yopi Indah Pratiwi 30 Kadek Tenang Suastawan
11 Kadek kacung 31 Gede Jayendra
12 Nyoman Puja Adnyana 32 Gede Wirantawan
13 Made Ardana 33 Kadek Widi Artawan
14 I Gede Ari Agus Kristyawan 34 Ketut Martini
15 Kadek Bayu Adi Pradana 35 Putu Selamat
16 Nyoman Wijana (Buncing) 36 Kadek Dwi Permana
17 Kadek Widiana 37 Koamng Pasek Praditia
18 Kadek Ardika 38 Komang Wijana
19 Kadek Angga Dipayana 39 Gede Wisnawa
20 Gede Marta Aditya 40 Ketut Widiartana

Ketua

Nyoman Puja Adnyana

Mengetahui,

Kadus Banjar Dinas Kajakangin Perbekel Desa Kubutambahan

Desa Kubutambahan

Komang Sugiawan Gede Pariadnyana, SH

 SUKA DUKA NITYA PUTRA
BANJAR DINAS KAJEKANGIN DESA KUBUTAMBAHAN
KECAMATAN KUBUTAMBAHAN KABUPATEN BULELENG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nyoman Puja Adnyana

NIK KTP : 5108080910900004
Jabatan : Ketua
Alamat : Banjar Dinas Kajekangin, Desa Kubutambahan

Dengan ini menyatakan bahwa lembaga kami memiliki Sekretariat atau tempat Pertemuan yang
terletak di Balai Banjar Dinas Kajekangin dan berdiri pada Tanggal 1 Juni 2016.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kubutambahan, 03 Februari 2021

Ketua,

Nyoman Puja Adnyana

 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
KECAMATAN KUBUTAMBAHAN
DESA KUBUTAMBAHAN
Jln.Raya Air Sanih-Kubutambahan, Buleleng, Bali 81172
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN
NOMOR: ……………………../2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Gede Pariadnyana, SH
Jabatan : Perbekel Desa Kubutambahan

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama organisasi : Suka Duka Nitya Putra
Tempat berdiri : Banjar Dinas Kaje Kangin, Desa Kubutambahan
Berdiri : 1 Juni 2016

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kubutambahan, 3 Februari 2021

Perbekel Desa Kubutambahan

Gede Pariadnyana
FOTO PAPAN NAMA

DENAH LOKASI DARI GOOGLE MAPS